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soap护理诊疗流程SOAP（Subjective,Objective,Assessment,Plan）评估记录法是 目前国际上最常用以问题为导向的医学记录方法，主要用于培养康复 治疗专业学生的临床思维能力、提高学生分析、判断和解决临床康复 问题的能力，同时SOAP评估记录法的理念在康复组织工程中也能发 挥重要的作用作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治 疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能也就是说 这不但是应用于康复治疗学生的教育，也应用于临床评估SOAP包含4个方面：主观资料（Subjective，S），客观资料 （Objective， O），评估（Assessment，A）和计划（Plan，P）（一）主观资料：“S”主要是患者提供的资料，包括患者主诉， 一般情况（例如年龄、职业等）、疾病发生发展情况、当前症状、个人 病史、家族病史等主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实 质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复 评估和治疗方案的临床推理过程临床推理不仅仅是康复治疗学科需 要理解的概念，更是需要康复医师和治疗师学习的临床技能康复医 务人员在评估时，需明确以下问题：患者的年龄、性别、从事的职业、 什么部位出现症状、如何损伤的、症状程度及持续时间、哪些姿势或 动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。

举例一：患者的年龄许多疾病是与年龄呈相关性的例如，不 同年龄导致腰痛疾病的种类不同：①小儿和青少年导致腰痛常见疾病 为先天性畸形、脊柱侧弯等②中青年导致腰痛常见疾病为腰肌劳损、 腰扭伤、腰椎间盘突出症等③老年导致腰痛常见疾病为腰椎骨性关 节炎、腰椎管狭窄、骨质疏松等举例二：患者的职业不同职业导致疾病的种类不同例如，不 同职业与膝关节疼痛：①跑步运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“跑 步膝”（即髌骨软骨损伤）②篮球运动员导致膝关节疼痛常见疾病为 “篮球膝”（即髌腱末端病）二） 客观资料（Objective，O）是指康复医务人员在康复评估过 程中所观察的信息，即主要是通过视诊发现患者的功能障碍与所观察 的信息的相关性检查者在观察患者姿势时，尽量明确以下问题：从 前面看，鼻、胸骨剑突和肚脐是否在一条直线上；从侧面看，颞骨外 缘、肩峰、骼脊、膝关节和外踝稍前方是否在一条直线上；肢体上否 存在畸形；肢体位置是否对等和平衡；是否存在红、肿、热；患者对 功能障碍的态度；患者是否愿意活动；患者活动时的表情等举例一：肢体是否处于中立位：如从侧面观察腰椎，腰椎呈现前 凸，骨盆倾斜角增大，可能存在的肌肉失衡为腰部伸展肌群和屈髋肌 群变紧张，腹部肌群与伸髋肌群变松弛。

举例二：肢体位置是否对等和平衡：如从后面观察肩胛骨，两侧 肩胛骨下角距离脊柱的距离为不等长，一侧肩胛下角向外旋并远离脊 柱中线，可能存在的肌肉失衡为前锯肌、斜方肌下部纤维、菱形肌较 对侧薄弱三） 评估（Assessment，A）是为了排除或确诊前面根据主观资 料和客观资料所做的初步诊断，故这些评估需要系统地进行若患者 的病情是急性的，评估者需要细心康复医务人员在为患者评估时， 需遵循以下原则：一般先做健侧的评估；先做主动活动评估，再做被 动活动评估，最后做等长抗阻评估；引起疼痛的活动最后检查；关节 活动范围受限的肢体，需仔细加压以体验最末端感觉（End feel）等 同时也应注意在评估某个部位或关节时，检查者还需注意此部位或关 节的损伤，是否会对完整运动链上的其他关节所造成影响，以及是否 发生代偿的变化等举例：颈椎病患者的评估主要包含以下方面:①颈椎的主动活动、 被动活动和等长抗阻运动②颈髓神经节检查（C5 :屈肘肌群）③颈 椎的特殊检查，如椎间孔压迫试验、上肢张力试验④反射检查，如 Hoffmann试验⑤日常生活能力评定（activies of daily living， ADL）与功能性评估，^口 Barthel指数评定、颈椎功能障碍指数（neck disability index）。

四）计划（Plan，P）是康复治疗文件记录的最后一个部分书 写内容必须包含:①患者所接受的干预措施（根据所设定的目标不同， 总共接受的特殊治疗量也存在差异）；②患者每天或者每周接受治疗 的频率；③出院后的干预记录中应包含患者所去的地方和回来治疗的 次数此外，包含的其它内容有：①治疗地点（床边，治疗室，院子 里，家中等）；②治疗进程；③为下次评估或再评估所做的计划；④ 出院计划；⑤患者及其家属的教育（如果可能，家庭训练计划应该保 留一份已签名的副本附在记录中）；⑥需要的设备或需要患者自己去 购买的设备或用品（出院记录中）；⑦转诊去其它机构，以便提供给 患者更好的治疗计划。