透析充分指标.docx

维持性血液透析患者充分性患者在较高蛋白质摄入的前提下，于较短的时间内有效地清除患 者体内的尿毒症毒素和足够的水分（达到干体重），充分纠正酸碱和电 解质失衡状态，应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者 保持生活和工作能力达到身心健康和回归社会的程度血液透析充分性含义1、 透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，不能仅仅以溶质清 除率为标志2、 最佳治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗3、 透析方案应该个体化，并规律监测和评估评估血液透析充分性包括1、 溶质清除小分子清除率（尿素动力学模型）蛋白分解率（PCR）中分子和大分子物质清除率2、 残余肾功能3、 干体重的评估4、 透析患者常见的并发症合并症控制•患者身心健康状况•患者营养状态•血压控制贫血、酸中毒和骨病控制血液透析充分性的测定一、溶质清除㈠小分子溶质清除的评估1、 透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分， 但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂 量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水 平，所以临床意义不大2、 尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方 法测定：⑴ 尿素动力学模型(UKM)用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼 顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。

正 规的UKM在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂， 临床较少应用⑵ 尿素下降率(URR)： URR=100 x(1-Ct/C0)其中Ct是透析后BUN, C0是透析前BUN优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，URR是最简单易行的；且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关 性缺点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比较 由计算得出的V与经人体测量得出的V的差别，而导致实际透析剂量 出现错误的可能性增加所以URR的相对不准确性和提供信息的不全 面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法⑶ 通过透析中尿素的减少计算Kt/V值尿素清除分数：KT/VK :透析器的尿素清除率(每个透析器体外测量所得)T :每次透析时间V :尿素分布容积(从体重、身高/体表面积计算得出)① Kt/V 自然对数公式 Kt/V=-Ln(R-0.008 x t) + (4-3・5 x R) x UF/W其中Ln是自然对数；R是(透析后BUN)W(透析前BUN)； t是1次 透析的时间，用小时表示；UF是超滤量，用升表示；W是患者透析后 体重，用公斤表示当URR介于55%-75%时较为准确，否则将低估 Kt/V。

② 校正公式e Kt/V从动静脉血管通路动脉端采取BUN血样计算的 Kt/V(art Kt/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的Kt/V(v en Kt/V)大相应的Kt/V计算如下：公式 1・art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0・6xart Kt/Vsp/T)+0.03(适用于动静脉内楼)公式2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 x venKt/Vsp/T)+0.02(适用于静脉插管)目前，临床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那个更有价值③ 清除率的测量3、尿素减少率(URR)URR=100 x(1-Ct/C0)其中Ct是透析后BUN，C0是透析前BUN评价透析剂量上，URR比正规UKM计算的Kt/V准确性差在一定 的URR大于或等于65%时(即目标范围)下，实际透析剂量会因超滤 量不同而有很大差异二、中分子和大分子物质清除率B2微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质(小分子蛋白)的清除效 率B2-MG 下降率(％) = (Pre32_MG-Post32_MG)/ 卩比驱恥门％残余肾功能 残余肾尿素清除率（kru）在刚开始血液透析时，残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作 用。

对所有有尿的患者，kru是通过搜集24小时或44小时（透析间隔, 更合理）的尿液来测量必需指导患者搜集两次透析间隔内（即44小时〉 排出的所有尿液，并准确记录搜集的时间：kru （ml/min）=尿尿素浓度x尿量（mI）/［（血尿素浓度1x0.25）十（血尿素浓度2x0・75）x时间（min）］对于一周三次透析患者来说，血尿素的浓度1指的是开始搜集尿液时尿 素的浓度（即第一次透析末〉，而血尿素浓度2指的是结束搜集尿液时尿 素的浓度将kru和计算得到的kt/V相加，即得出总清除率，也被称之为KT或ktV,可根据下列公式计算得出：一周三次透析时,KT=kt/V十（5・5x kru/v）或者 ktV=kt/V 十 5・ 9x kt/V・kru无残肾功能时,KT=kt/V这样来看，用kt/V来反映透析是否充分是不准确的，残肾可能比血液透 析提供更大清除率（还有待于证实）然而很多研究表明,残存肾功能在 透析（包括血液透析和腹膜透析）患者中与改善生存率密切相关,患者开 始血液透析后，残存肾功能会迅 速下降干体重的评估干体重用于透析患者超滤量的制订干体重是指患者无水肿、无组织间 隙和血管内水分滞留状态下、液体平衡时重量。

临床定义为患者在透析 时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重但是透析时出现症状也 可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰 竭有关标准的血液透析处方对水的清除源自于干体重的评估，虽然干体重是在 肾功能正常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况 下应达到的体重，理论上应低于生理情况下的体重从临床观点来看， 血液透析的目标是尽最大可能达到内环境正常化，保证身体处于正常的 健康状态，这种状态的获得是通过较窄的分界线分开的，1 •临床评估临床评估干体重是比较困难的，必须综合考虑不同组织间隙溶质和水的 含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变等因素•体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加，也可能是患者处 于营养不良及体重下降时，由于高估干体重而引起容量超负荷•透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多;或 者是超滤率过高，以至于过多的组织间液不能及时被吸收入血•当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时，干体重问题会较早 发生而且复杂，改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重长 期对干体重的不准确的评估会引起持续的容量负荷过重，增加高血压、 左室肥厚以及心血管死亡率的危险性。

透析患者80%以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的如果患 者的高血压不能用透析或者超滤来纠正，提示此时患者的干体重可能是 正确的，这种情形较少见在Tassin透析中心，患者每周透析三次，每次 8小时，只有不足2%的患者需要降压药长时间缓慢透析在容量控制方 面显著优于短时间快速透析Tassin透析中心患者的死亡率低,10年 存活率高达75%每天透析也可以达到同样的效果干体重评估新方法一系列的新技术试图精确确定干体重，但都没有成功应用于临床中1. 放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比<5 0%.2. 超声波评估：测定下腔静脉（IVC）直径，反映中心静脉压，计算IVC/体表面积=VCDVCD>11 ・5mm/m2为水负荷多；VCDv8mm/m2为水负荷低3•总体水（TBW）检测:用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂，临床不能常规应用；皮皱测量和体重X0・58方法简单，但数值不 准确；Watson共识简单，接近于核素法；生物电阻抗（BIA ）法，使用不同频率测定人体电阻率，计算出TBW 和细胞外液我科BIA法测定正常值范围：TBW%男性60.99±4.72,女性 59.17±6 ・96；ECW/TBW% 男性 42.45±4.46,女性 40.83±3 ・ 04血容量监测（BVM）:工作原理是用超声波穿过体外循环的动脉血， 其波的传递速度可以反映血液中有形成分的变化。

BVM可以计算出血 细胞比容和血红蛋白浓度的变化，从而推算出患者相对血容量变化，来 调节超滤速度和时间，''临界相对血容量〃设定值通常为85%血水含量（BWC）指的是血液总质量中血水部分质量包括血浆水质 量和红血球水质量我科测定值范围：HGB 8-10g患者，透前BWC< 84%,透后<83%； HGB <8g 透前 BWC<85%,透后<84%测定正常值范围目前尚无公认的干体重评估标准透析充分性其他指标:蛋白分解率（PCR）PCR是由尿素生成率衍生出来，在UKM时计算，通常用体重来标化，即nPCR,单位是g/（kg・d）nPCR可以从血尿素、nPCR、总尿素清除量〈KT）关系 图中推算出 •尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的标志(虽然常常被误认 为如此)当肌肉代谢增加时,nPCR会相应的增加，而此时蛋白摄入往往 是减少的当患者nPCR小于0.8 g/(kg・d)时，透析合并症发生率和死亡率增加 一般来说，患者nPCR应维持在1.0 g/(kg・d)以上以实现正氮平衡•当患者nPCR过低时，需评估其蛋白营养情况PCR也可通过以下公式粗略计算：PCR=(Upre-Upost)x(0.045/T)其中,upost为透析后血尿素,Upre为透析前血尿素,T为两次透析间隔 天数。

透析充分性其他指标1•酸中毒必须保持患者透析前血清碳酸氢根浓度在正常范围与URR(或者Kt/・ V〉成比例透析液的碳酸氢根离子可以根据不同的需求来调整2・uf要充分保证患者的容量平衡患者对盐和液体限制的依从性是很重要 的水肿或者腹水的增加会加大V,如果K和t不相应增加，就会降低k t/V值增加透析时间有助于液体从组织间隙到血管内的重新分布3•营养不良是透析不充分的重要指标,但最易被忽略因为肌肉量减少并不与干体 重下降呈线性关系，早期体重下降常常伴有液体措留在美国，一些透析 单位采取综合分析方法得出透析充分性，并以此比较各透析中心的透析 效果例如,Davita质量指数是在综合kt/V值、Hb、PTH、P04、(白 蛋白、标化死亡率比值以及透析人口 CVC曲线等基础上得出的4•血液透析时间总量(HDP)也是一个衡量透析充分性较好的指标通过以下公式计算：HDP=每次透析小时数x每周透析次数的平方可接受的HDP最小值是72,如 8小时/每次x3次则每周透析总量为8 x32=72,或者2小时/每次x6次测每周透析总量为2x62=72HDP强调透析的时间和次数而不是小分子溶质的清除，从而保证重要的 中分子和大分子的清除以及血压的控制等。

HDP计算公式及其最小目 标值提示每次4小时、每周3次的透析剂量 是不够充足的透析充分性目标:kt/V值和URR值在谈论透析充分性之前，首先需要考虑以下情况：•透析充分性与卫生经济学 •充分透析与理想透析•没有普遍公认的kt/V值计算方法和清晰定义的目标kt/V不是充分透析的唯一指标•HEMO研究结果解释了一些问题，但是带来了许多争议见后）kt/V 值作为一个前瞻性、随机（不足之处是时间较短'）研究,NCDS结果证实kt /V值小于0・8会增加透析患者合并症发生率和死亡率越来越多的证 据证实增加透析是有益的然而，增加到何种程度,以及预防透析不充分 的底线是多少尚不清楚此外，除了尿素清除这个具有一定指导意义的 指标外，其他因素对决定患者预后也许更重要，如血压的控制英国肾脏协会和美国K/DOQI指南建议kt/V的最小值为1.2大多数 透析单位必须制定。