学校晨午检及因病缺课相关登记表格.doc

附表1湖南省 学校晨午检登记表 年级 班 晨检日期： 年 月 日编号姓名性别年龄宿舍联系是否出勤临床症状是否就诊初步诊断发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮腺肿大或疼痛咳嗽其他（请注明）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是否有学生不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状:（1）否 （2）有:姓名 性别 班级 宿舍 发病日期 是否有其他突发公共卫生事件：（1）否 (2）有: 班级 宿舍 发病人数 主要临床症状是否有其他群体性不明原因疾病：（1)否 （2）有： 班级 宿舍 发病人数 主要临床症状填表说明：（1)本表由班主任在每日早自习或早晨第一节课前对学生进行晨检后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告人.（2）本表只登记出现上述症状的学生.如当日未发现有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。

3）传染病流行时期宜在下午第一节课前增加午检，住宿制学校宜对住校学生进行晚检，午检和晚检亦应填写该表并报告疫情报告人附表2 湖南省 学校晨午检汇总表（以班级为单位汇总) 汇总日期： 年 月 日年级班级班级人数出勤人数因病缺勤人数本日出现下列症状人数近3日( 月 日至 月 日来出现下列症状人数x17XXXXXX耀发热7XXX1XXX耀皮疹7XXX1XXX耀腹泻7XXX1XXX耀呕吐7XXX1XXX耀黄疸7XXX1XXX耀结膜充血7XXX1XXX耀腮发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血咳嗽腮腺肿大或疼痛其他发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血咳嗽腮腺肿大或疼痛其他(请注明）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是否有学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（1）否 （2）有：姓名 性别 班级 宿舍 发病日期 是否有其他突发公共卫生事件:(1）否 （2）有： 班级 宿舍 发病人数 主要临床症状是否有其他群体性不明原因疾病：（1)否 (2)有： 班级 宿舍 发病人数 主要临床症状填表说明:（1)本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任晨检记录报告后汇总填写,出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。

①在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)或共同用餐、饮水史②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者附表3 湖南省 学校晨午检汇总表（以宿舍为单位汇总）汇总日期： 年 月 日宿舍名称宿舍人数因病缺勤人数本日出现下列症状人数近3日( 月 日至 月 日)来出现下列症状人数发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血咳嗽腮腺肿大或疼痛其他（请注明）发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血咳嗽腮腺肿大或疼痛其他（请注明)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任晨检记录报告后按照宿舍汇总填写,如非寄宿制学校则可不填写本表.（2）出现症状的人数应包括缺课人数中出现上述症状的学生（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。

①在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上)患病,并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史.②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者附表4 湖南省 学校因病缺课登记表 年级 班 检查日期： 年 月 日编号学生姓名监护人姓名班级宿舍联系发病日期主要症状(如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)就诊医疗机构名称医疗机构诊断结果是否在食堂就餐是否喝生水疾病转归登记日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表说明:（1)本表由班主任在每日早自习或早晨第二节课前对缺课学生进行追踪后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告人2）本表只登记本日.如当日未发现缺课学生有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。

附表5 湖南省 学校因病缺课汇总表(班级） 检查日期： 年 月 日班级名称班级人数因病缺勤人数本日缺课学生下列症状人数近3日（ 月 日至 月 日)来缺课学生出现下列症状人数发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血咳嗽腮腺肿大或疼痛其他（请注明)发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血咳嗽腮腺肿大或疼痛其他（请注明）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　缺课学生中是否有不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：(1）否 (2）有：姓名 性别 班级 宿舍 病日期 缺课学生中是否有法定传染病病例：（1）否 （2）有：姓名 性别 班级 宿舍 发病日期 填表说明:（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任因病缺课追踪记录报告后按照班级汇总填写，出现症状的人数应包括缺中出现上述症状的人数（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。

①在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生(5例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)或共同用餐、饮水史②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者附表6 湖南省 学校因病缺课汇总表（宿舍）检查日期： 年 月 日宿舍名称宿舍人数因病缺勤人数本日缺课学生下列症状人数近3日（ 月 日至 月 日)来缺课学生出现下列症状人数发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血咳嗽腮腺肿大或疼痛其他（请注明）发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血。