电子病历CDA基础知识及相关文档.docx

电子病历的医学信息标准：在电子病历系统的实现过程中，会涉及到许多的医学信息标准，建立统一标准的目的在 于使病历信息能够无障碍的传输且能够被接收者无歧义的解释，即所谓互通性互通性取决 于两个重要概念：语法和语义语法可以理解为通讯的结构，即数据交换或消息传输标准 如美国的HL7标准语义可以理解为通讯的意义，即数据和文档格式的标准°HL7临床文档 结构（CDA）标准规定了文档以何种格式书写才有意义，医学术语系统（ Systematized Nomenclature of Medicine,SNOMED）、观测指标标识符逻辑命名与编码系统 （LogicalObservation Identifiers Names and Codes, LOINC）等标准规则规定了各个术语的含义， 这些都可归类为语义标准没有语义上的互通，数据虽然能够交互，单并不能保证数据被接 收方正确的使用和理解针对上述两种性质的互通可以可以将目前主要的医学信息标准分为传输标准和格式标 准两大类，下面分别进行介绍1） 传输标准由于包含了传输格式、格式要素和结构的规范，此类标准可以使得事物 始终如一地流动，从而实现数据通讯不同的医疗领域由于传输的信息内容和结构 的差异，发展了自己专门的标准，如用于病历管理数据的HL7标准、用于电子处方 的NCPDP和用于放射图像的DICOM标准。

2） 格式标准格式标准可以细分为两类，文档格式标准和数据格式标准文档格式标 准表明了在一个文档中要包含哪些信息，以及在哪里可以找到这些信息，如临床文 档结构标准（CDA）和健康记录连贯性标准（Continuity of Care Record, CCR）；数据 格式标准也可以成为术语集，此类标准可以理解为词汇表，提供的是一些如疾病名 称、问题列表、过敏症、药方、诊断等临床概念的具体代码术语标准的例子有用 于检验室结果的LOINC标准，临床术语标准SNOMED以及医疗诊断标准ICD临床文档结构（CDA）概述随着医疗交换标准研究的深入，HL7组织中还专门成立了一个小组开发临床文档的 交互标准，并于2000年10月发布了第一个基于XML的医疗行业的临床文档结构（Clinical Document Architecture， CDA）标准—ANSI/HL7 CDA R1.0-2000，目前的最新版本是 2004 年12月发布的R2.0版HL7临床文档结构（CDA）是以交互文档为目的的一种指定结 构的语意的文档标记标准，且以该标准结构的临床文档可以在HL7消息中进行传输临 床文档是对一个完整的信息对象的定义，它包括文本、图像、声音和其他多媒体内容， 并具有持续性、可读性、完整性等特点。

CDA标准的建立是为了支持在不同系统中交互不同技术复杂度的可读性文档，提供 独立于传输和存储机制的病患医疗记录标准为实现这些目标，必须遵循一定的设计原 贝^，由于CDA采用XML语言编码且用在HL7消息中传输，因此在临床文档结构的设计 上必须与HL7 RIM兼容，并使其在文档结构的内容上的限制以及屏障最小化，并充分考 虑到此结构的升级能力，以适应将来更好的标记CDA文档的主要组件以临床文档结构标准建立的临床文 档可以简单成为CDA文档CDA文档都由 要素封装，它包括头（Header）和体（Body）CDA头共有四个逻辑成分： 文档信息、资料数据、服务提供者和服务接受者文档信息标识了文档，定义了机密性状态， 描述了与其他文档或单据间的关系：资料数据描述了文档受访的开始；服务提供者包括了谁 鉴别这个文档，谁要获取这个文档的拷贝，谁是文档的生成者和录入者，谁是参与健康医疗 的提供者等，这些都被记录在内；服务接受者包括患者，其它有意义的参与者（如家人）， 和那些可能产生部分内容的设备CDA体中所包括的是详细的临床报告，它可以是一个非结 构化的大型二进制对象（Binary Large Objects， BLOB），也可以由结构化体（Structured Body）所组成。

结构化体被封装成多个递归可嵌套的文档部分(section),每个部分可以包含一个 单独的叙述块(narrative block)，以及任何数量的CDA条目(entry)和外部引用图2.5 CDA文若的结构图CDA R1.0版中，根据病历信息的结构化程度，将CDA文档划分为三个层级(Level)，从 第一级到第三极约束条件进一步增强，包含更多的医疗信息，通过 XML文档类型定义(Document Type Definition， DTD)或XML大纲(Schema)来实现这个层级关系形成了 一个“结构”(Architecture)，也即“CDA”中的“A”在CDA R2.0版中，尽管层级观念扔 保持不变，但表示层级的方式改变了目前的规范由一个独立的CDA XML Schema组成，架 构上应用了一整套层级制HL7模板(template)集中的一个或多个模板，从而限制CDA文档 的设计太过灵活在众多的HL7模板中，有两种和临床文档特别相关；一是部分层级模板 (section-level template)， 一是条目层级模板(entry-level template)实际上，我们可以在 CDA R1.0中的层级结构和CDA R2.0中基于这两种HL7模板的层级结构之间作一个比较。

表2. J CDA层级从CDA R1.0到CDA R2.0的海冬CDA IUJ__ CDA1 第1厦不cda 规疝 1第2层应用部分用艇模板的CDA规苞第3号应用条目易雄〔畛康纳可送八模板的CDA强范 |基于CDA标准的电子病历的设计根据CDA标准，我们用XML语言来实现电子病历CDA文档都由＜ClinicalDocument＞要 素封装，它包括一个头（header）和一个体（body ）头位于＜ClinicalDocument＞和 ＜StructuredBody＞要素之间，其作用是对文档进行标识和分类，提供证明、事件、病人和所 设计的提供商的信息体内包含着临床报告，而且它既可以是一个非结构化的大型二进制对 象（BLOB），也可以由结构化的标记所组成表C供文档实例的土要结构