重医大内科学课件04消化系统疾病-10原发性肝癌.ppt

原 发 性 肝 癌Primary Carcinoma of Liver 概 述 uu肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌uu死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌仅次于胃癌和食管癌uu我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约1111万人，占全世界的万人，占全世界的45%45%流行病学uu世世 界界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区 欧美、大洋洲为低发区欧美、大洋洲为低发区uu中中 国国：沿海高于内地：沿海高于内地 东南和东北高于西北和西南东南和东北高于西北和西南 沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区 广西扶绥、江苏启东等为高发区广西扶绥、江苏启东等为高发区uu男女比男女比：高发区：高发区:3:34 4：1 1 低发区：低发区：1 12 2：1 1uu年年 龄龄：高发区：高发区：40404949岁最高岁最高 低发区：多见于老年低发区：多见于老年病因和发病机制 尚未确定，可能多种因素的综合作用有关尚未确定，可能多种因素的综合作用有关1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎 HBVHBVuu 肝癌病人，肝炎病毒标志阳性肝癌病人，肝炎病毒标志阳性90%90%、30%30%有慢性肝炎有慢性肝炎uu 肝癌高发区肝癌高发区HBsAgHBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高阳性发生肝癌较阴性者高6 65050倍倍uu 我国肝癌病人中单纯整合型我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA HBV-DNA 占占51.1%51.1%uu HBV HBV 的的X X基因可改变基因可改变HBVHBV感染的肝细胞的基因表达感染的肝细胞的基因表达慢性乙肝感染的自然史急性感染急性感染慢性携带者痊愈3050 年年慢性肝炎慢性肝炎病情稳定病情进展肝硬化肝硬化代偿性肝硬化肝癌肝癌死亡Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994失代偿性肝硬化(死亡)HCV HCV uu 我国：我国：HCC HCC 中中5%5%8%HCV8%HCV阳性（阳性（0 02%2%）uu 日本：日本：HCVHCV与与HCCHCC的关系更为密切的关系更为密切uu HCCHCC中很多病人为中很多病人为HCV+HBVHCV+HBV感染感染2.肝硬化 肝硬化与肝癌的关系令人关注肝硬化与肝癌的关系令人关注肝癌中肝癌中50%50%90%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达肝硬化病人合并肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节型肝硬，特别是大结节型肝硬化占化占73.3%73.3%男/女：7/1 HBsAg(+)：73.0%Anti-HBcAb(+):82.0%Anti-HCV(+):1.29%合并肝硬变:86.5%肝癌肝切除术（5524例，1960-1998）3.3.黄曲霉毒素黄曲霉毒素：黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B B1 1 uu高发地区，黄曲霉素高发地区，黄曲霉素B1B1的污染程度较重，检出率高的污染程度较重，检出率高uu 黄曲霉素黄曲霉素B1B1能导致肝细胞损害能导致肝细胞损害uu 肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变4.4.饮用水污染饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：沟溏水：6060101/100000 101/100000 井水：井水：0 019/10000019/1000005.5.其他其他：酒精中、亚硝胺、有机磷农药：酒精中、亚硝胺、有机磷农药 华枝睾吸虫华枝睾吸虫:原发性胆管细胞癌原发性胆管细胞癌 微量元素：铜、锌微量元素：铜、锌 钼钼 病 理一、大体形态分型：1.块状型：74%最常见最常见,常常5cm,5cm,，多伴肝硬化，常为多个结节，多伴肝硬化，常为多个结节 大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝 10cm10cm称称巨巨块型块型2.2.结节型结节型：22.2%22.2%单结节、多结节和融合结节，单结节、多结节和融合结节，5cm5cm 常伴有肝硬化常伴有肝硬化 3.弥漫型：为广泛分布的小结节癌灶，少见为广泛分布的小结节癌灶，少见(1.2%)(1.2%)肉眼下难与结节性肝硬化区分肉眼下难与结节性肝硬化区分 4.小肝癌：3cm单个癌结节 或相邻两个癌结节之和3cm二、组织学类型：1.1.肝细胞癌肝细胞癌（HCCHCC）90%90%2.胆管细胞癌（CCC）10%3.混合型：罕见转移途径uu肝内转移肝内转移：肝内转移最早、最常见：肝内转移最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓uu肝外转移肝外转移：占：占50%50%血行转移血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结uu种植转移种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔临床表现l l 早期肝癌的非特异性症状uu早期症状较为隐匿，表现无特征性早期症状较为隐匿，表现无特征性uu多合并有肝硬化，更容易被忽视多合并有肝硬化，更容易被忽视uu早期症状早期症状:上腹不适、胀痛、刺痛、上腹不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力食欲下降、乏力uu出现症状大多已进入中晚期出现症状大多已进入中晚期uu亚临床肝癌亚临床肝癌：无任何症状和体征，经：无任何症状和体征，经AFPAFP普查发现普查发现uu自然病程自然病程：过去认为过去认为3 36 6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月uuAFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月症状1.1.肝区疼痛：肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出 血，产生急腹症血，产生急腹症 2.2.肝大肝大:进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不 平，有大小不等的结节平，有大小不等的结节3.3.黄疸：黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道肝细胞受损或癌压迫胆道 4.4.肝硬化征象肝硬化征象5.5.恶性肿瘤的全身表现恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。

力、营养不良和恶病质伴癌综合症伴癌综合症：肿瘤本身的代谢异常影响了宿主机体而出现内分泌或代肿瘤本身的代谢异常影响了宿主机体而出现内分泌或代谢异常，如自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等谢异常，如自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等类癌综合征类癌综合征：肿瘤能分泌：肿瘤能分泌5-5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等6.6.转移灶症状转移灶症状临床分期 I I期期：无症状和体征（亚临床期）：无症状和体征（亚临床期）IIII期期：介于：介于I I期与期与IIIIII期之间期之间IIIIII期期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者并发症uu肝性脑病肝性脑病：终末期表现，占死因：终末期表现，占死因34.9%34.9%uu上消化道出血上消化道出血:占死因占死因15.1%15.1%uu肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血：发生率：发生率9%9%14%14%，约占肝癌死因的约占肝癌死因的10%10%uu继发感染继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染 实验室和其他检查一、肿瘤标记物的检测一、肿瘤标记物的检测1.1.甲胎蛋白甲胎蛋白（-fetoprotein-fetoprotein，AFPAFP）uu广广泛泛用用于于普普查查（早早于于症症状状出出现现8 81111月月）、诊诊断断、疗疗效效判判断、预测复发断、预测复发uu检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法uu正常值：正常值：20g/L500g/LAFP500g/L持续持续 1 1月月uuAFP200g/LAFP200g/L持续持续 8 8周周uuAFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 uu排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤n n假阴性假阴性：PHCPHC分化程度、分泌时相、类型等分化程度、分泌时相、类型等n n假阳性假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤n n甲胎蛋白异质体甲胎蛋白异质体：扁豆凝集素：扁豆凝集素 LCALCA亲和双向放射免疫电泳法亲和双向放射免疫电泳法uuAFPAFP可分成可分成LCALCA结合型和结合型和LCALCA非结合型两种非结合型两种AFPAFP异质体异质体uuPHCPHC结合型比值结合型比值25%25%，良性肝病，良性肝病25%25%uu两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病uu不受不受 AFP AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响2.r-GT2.r-GT及及 r-GT II r-GT II：r-GT IIr-GT II在在HCCHCC的阳性率的阳性率90%90%、特异性、特异性97.1%97.1%与与AFPAFP无关，无关，r-GT IIr-GT II可先于可先于B B超、超、CTCT发现发现 小肝癌阳性率为小肝癌阳性率为78.6%78.6%3.3.异常凝血酶原（异常凝血酶原（APAP）：）：肝癌细胞微粒体肝癌细胞微粒体VitVit K K依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏 合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原 放免法，放免法，250ug/L(+)250ug/L(+)，PHC 67%PHC 67%（+）在在AFPAFP阴性的肝癌中阳性率可达阴性的肝癌中阳性率可达65%65%良性肝病、转移性肝癌少数（良性肝病、转移性肝癌少数（+）4.4.-L-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU)AFU)：AFPAFP（）及小肝癌（）及小肝癌（+）率）率70%70%以上以上 肝炎和肝硬化中也可增高，肝炎和肝硬化中也可增高，110nkat/L110nkat/L应考虑肝癌应考虑肝癌5.5.其他：有协助诊断价值其他：有协助诊断价值 酸性同工铁蛋白（酸性同工铁蛋白（AIFAIF）、醛缩酶）、醛缩酶A A（ALD-AALD-A）5-5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV5-NPDV）碱性磷酸酶同工酶碱性磷酸酶同工酶I I（ALP-IALP-I）影像学检查 1.B1.B超超uu可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等肝静脉或门静脉内有无癌栓等uu诊断符合率可达诊断符合率可达84%84%，能发现直径，能发现直径2 2厘米或厘米或更小的病变更小的病变uu较好有定位价值的非侵入性检查方法较好有定位价值的非侵入性检查方法2.CT:2.CT:uu分辨率高，可检出直径约分辨率高，可检出直径约1 1厘米左右的早期肝癌厘米左右的早期肝癌uu应用增强扫描有助与血管瘤鉴别应用增强扫描有助与血管瘤鉴别uu对于肝癌的诊断符合率高达对于肝癌的诊断符合率高达90%90%3.3.血管造影血管造影uu对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.50.51 1厘米的占位病变厘米的占位病变,其诊断正确率高达其诊断正确率高达90%90%uu可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者4.4.核磁共振成象核磁共振成象:uu诊断价值与诊断价值与CTCT相仿，可获得横。