职业健康相关表格汇编.doc

学习-----好资料附件1档案编号:建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电子邮箱： 更多精品文档学习 好资料目录1 ．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表 1－ 1） 2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专 篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见 7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10 ．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料更多精品文档学习-----好资料表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称:项目类型:项目投资:建设工期：年 月 日 至 年 月 日存在的主要职业病危害因素:更多精品文档学习-----好资料审查结论:预评价审核设计审查 （严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制： 审核（签名）：编制日期： 年 月 日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报学习-----好资料附件2档案编号：职业卫生管理档案（ 年度）用人单位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电子邮箱： 更多精品文档学习-----好资料目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3．职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职业病防治计划实施检查表，表 2-1 ）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表 2-2 ）6．职业病防治经费（表 2-3 ） 7．职业病防护设施一览表（表 2-4 ） 8．职业病防护设施维护和检修记录（表 2-5 ）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表 2-6 ）10 ．警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表 2-7 ；职业病危害告知内容 包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害 及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素 检测评价结果、 职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证） 11 ．职业病危害事故应急救援预案 12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表 2-8 ）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表 2-9 ）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治 计划内容实施情况实施 负责人备注编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日职业卫生管理制度目录（一） 职业病危害防治责任制度；（二） 职业病危害警示与告知制度；（三） 职业病危害项目申报制度；（四） 职业病防治宣传教育培训制度；（五） 职业病防护设施维护检修制度；（六） 职业病防护用品管理制度；（七） 职业病危害监测及检测评价管理制度；（八） 建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九） 劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十^一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

表2-2 职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系：单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报O变更申报O变更原因企业规模大O中O 小O微O行业分类注册类型法定代表人联系职业卫生管理机构有O无O职业卫生管理专职人员数兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业 病危 害因 素分 布情 况作业场所名称职业病危害因素 名称接触人数（可重复）接触人数 （不重复）（作业场 所1）…（作业场 所2）………合计编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-3 年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）项目 负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护20000个人劳动防护用品职工卫生劳保用品发放30000工作场所职业卫生 检测评价每年检测职业病危害因素4000职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训每年度分批次组织人员学习职业卫生8000职工健康监护用于相关人员2000职业病人诊疗用于发现职业病治疗费用10000警示标识用于制作警示标示4000其他合计编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-4职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间 和岗位防护用途生产及安装单位验收日期 （年月日）编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见：负责人（签名）：日期： 年 月 日表2-6 年度个人防护用品发放使用记录车间 名称接触职业病 危害因素个人防护 用品名称型号数量领取人领取 日期编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月曰附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明表2-7工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检杳时间年 月曰 时分一一 时分检查情况记录：检查人员（签名）： 年 月 日整改意见负责人（签名）： 年 月曰整改落实情况车间负责人（签名）： 年 月 日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设 施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。

表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门 检查日期发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议:年 月 日用人单位领导审批意见：年 月 日整改落实情况：负责人（签名）： 年 月 日附件3档案编号：职业卫生宣传培训档案（ 年度）用人单位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电子邮箱： 更多精品文档学习 好资料目录1．用人单位职业卫生培训计划2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明3．劳动者职业卫生宣传培训 年度职业卫生宣传培训一览表（表 3-1 ） （附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片 等纸质和摄录像资料）4．年度职业卫生培训工作总结更多精品文档学习-----好资料表3-1 年度职业卫生宣传培训一览表企业名称： 培训类型： 培训学时： 参加部门： 培训内容： 组织部门： 授课人： 实施日期： 学习-----好资料签到表:序号部门姓名（签字）成绩编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日说明：1、培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生更多精品文档学习 好资料管理人员培训；2、签到名单可附后。

更多精品文档学习-----好资料附件4档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案（ 年度）用人单位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电子邮箱： 更多精品文档学习 好资料目录1．生产工艺流程2．职业病危害因素检测点分布示意图 3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表 4-1 ）（附： 化学品安全中文说明书、 标签、标识及产品检验报告等） 4．接触职业病危害因素汇总表（表 4-2 ）5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3 ）6．职业卫生技术服务机构资质证书 7．职业病危害因素检测评价合同书8．职业病危害检测与评价报告书 9．职业病危害因素检测与评价结果报告更多精品文档学习---。