膀胱碎石术手术步骤.docx

膀胱碎石术手术步骤一、术前准备（一）患者评估依据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022 版）》，术前需完成系统性评估：1. 病史采集• 泌尿系统病史：详细记录结石病程（首次发作时间、治疗方式、复发频率）、尿路感染史（发作次数、病原体类型及药敏结果）、排尿异常症状（尿流中断诱因、排尿疼痛部位与持续时间）• 基础疾病：明确高血压分级（1-3 级）、糖尿病分型（1 型 / 2 型）及血糖控制目标、心功能 NYHA 分级，重点排除未控制的凝血功能障碍（INR>1.5）、急性感染期等手术禁忌证• 过敏史：完整记录药物（如 β- 内酰胺类抗生素、阿片类镇痛药）及食物过敏史，注明过敏反应类型（如皮疹、喉头水肿、过敏性休克等）2. 体格检查• 腹部检查：采用九分区法触诊耻骨上区，评估膀胱充盈度、压痛阳性体征及叩诊浊音范围；检查外生殖器有无尿道狭窄、分泌物或畸形• 生命体征：测量体温、血压、心率、呼吸频率，依据美国麻醉医师协会（ASA）分级评估麻醉风险（Ⅰ-Ⅴ 级）3. 辅助检查• 实验室检查：◦ 必查项目：▪ 血常规（血小板计数：100～300×10⁹/L；白细胞计数：3.5～9.5×10⁹/L）▪ 尿常规（尿白细胞计数 < 10/HP，尿潜血阴性，尿 pH 值：4.5～8.0）▪ 凝血四项（PT：11～14 秒，APTT：25～37 秒，纤维蛋白原：2～4g/L）▪ 肝肾功能（血肌酐：男性 53～106μmol/L，女性 44～97μmol/L；白蛋白 > 30g/L）▪ 电解质（血钾：3.5～5.5mmol/L，血钠：135～145mmol/L）◦ 特殊检查：▪ 尿培养 + 药敏（术前 3 天完成，阳性者需抗感染治疗至尿 WBC<10/HP）▪ 24 小时尿钙 / 尿酸检测（指导术后结石成分分析，钙排泄量 < 7.5mmol/24h，尿酸 < 420μmol/24h）• 影像学检查：◦ 超声检查：测量结石长径 / 短径（精度 ±2mm），评估膀胱壁厚度（正常 < 3mm）、有无憩室及黏膜病变（如黏膜毛糙、局部增厚）。

◦ CT 尿路造影（CTU）：三维重建显示结石与输尿管开口（安全距离≥1cm）、膀胱颈的解剖关系，对阴性结石（如尿酸结石）检出率达 100%，同时评估上尿路积水情况二）器械与药品准备1. 器械准备• 经尿道碎石套装：◦ 内镜系统：▪ 硬性膀胱镜（0° 诊断镜用于尿道观察，30° 操作镜用于膀胱各壁探查，工作通道 F12）▪ 软性膀胱镜（弯曲度 180°，适用于前列腺增生或尿道狭窄患者，外径 F9.8）◦ 碎石设备：▪ 机械碎石钳（F10，最大开口角度 90°，钳喙长度 2.5cm，适用于直径 < 2cm 脆性结石）▪ 超声碎石器（频率 23 kHz，探头直径 F8，负压吸引功率 50～100 mmHg）▪ 气压弹道碎石器（气压调节范围 0.8～2.0 MPa，碎石杆直径 F8，打击频率 10～20Hz）▪ 钬激光（550μm 光纤，脉冲能量 0.2～2.0J 可调，支持粉末化碎石模式，能量密度≥100J/cm²）◦ 辅助器械：▪ Ellik 冲洗器（F24，负压抽吸压力≤-100 mmHg，容量 60ml）▪ 筋膜扩张器（F8-F24，每级递增 2F，材质为医用不锈钢）▪ 双腔导尿管（F18，球囊容量 15～30ml，前端侧孔 2 个）• 开放手术器械：◦ 基本配置：▪ 手术刀（11 号尖刀片用于切开黏膜，20 号圆刀片用于分离皮下组织）▪ Allis 组织钳（齿距 1.5mm，用于夹持膀胱壁）▪ 弯 / 直持针器（长度 16cm，适用于 3-0～4-0 缝线）▪ 宽叶膀胱拉钩（叶片宽度 3cm，带防滑纹路）◦ 缝合材料：▪ 2-0 可吸收线（单股聚丙烯材质，抗张强度 30N）▪ 3-0 可吸收线（聚糖乳酸 910 材质，针体弧度 1/2 圆）▪ 4-0 可吸收线（聚二氧六环酮材质，针径 0.3mm）◦ 引流装置：F16 多孔硅胶管（前端 3 个侧孔，直径 2mm，孔间距 1cm，防堵塞设计）• 灭菌规范：◦ 低温等离子灭菌（55℃，60 分钟，湿度 > 80%）或高压蒸汽灭菌（134℃，10 分钟，压力 205.8kPa）◦ 灭菌后分类存放于无菌器械柜，标识清晰，有效期 7 天，使用前核查灭菌日期及化学指示卡2. 药品准备• 麻醉用药：◦ 表面麻醉：2% 盐酸利多卡因凝胶（10g / 支，含利多卡因 0.2g，渗透压 300mOsm/L），尿道内灌注剂量 5～10ml，保留 5 分钟。

◦ 腰麻：0.75% 布比卡因重比重液（1.5ml 布比卡因 + 1ml 10% 葡萄糖 + 0.1ml 肾上腺素），蛛网膜下腔注射剂量 10～15mg，控制阻滞平面 T₁₀以下◦ 全麻：▪ 诱导期：丙泊酚 2～2.5mg/kg 静注，瑞芬太尼 1～2μg/kg 静注▪ 维持期：丙泊酚 4～12mg/kg/h 靶控输注，瑞芬太尼 0.1～0.2μg/kg/min 持续泵注▪ 肌松剂：顺式阿曲库铵 0.15mg/kg 静注，按需追加 0.03mg/kg• 围术期用药：◦ 抗生素：术前 30 分钟静滴头孢呋辛 1.5g（溶于 100ml 生理盐水，滴注时间 30 分钟），青霉素过敏者改用万古霉素 1g（静滴时间≥60 分钟）◦ 止血药物：氨甲环酸 1g 溶于 100ml 生理盐水，术前 15 分钟静滴（速率 50ml/h），适用于凝血功能异常或预计出血风险高患者三）麻醉方式选择麻醉方式适用条件操作要点并发症防控尿道表面麻醉ASAⅠ 级，结石直径 < 1.5cm，黏膜完整利多卡因凝胶沿尿道缓慢注入，轻柔按摩会阴部 2 分钟，嘱患者平卧 10 分钟确保黏膜吸收监测局麻药血药浓度（中毒阈值 > 5μg/ml），备好脂肪乳剂（20%，500ml）急救腰麻 - 硬膜外联合麻醉ASAⅡ-Ⅲ 级，经尿道碎石常规病例L₃-₄间隙穿刺，蛛网膜下腔注药后留置硬膜外导管，术中补液 500ml 乳酸钠林格液，维持 MAP≥65mmHg每 5 分钟监测血压，收缩压 < 90mmHg 时静注麻黄碱 6mg，必要时重复全身麻醉ASAⅣ 级，开放手术或复杂结石病例快速诱导气管插管，选择加强型气管导管（ID 7.0～8.0mm），术毕使用新斯的明 0.04mg/kg + 阿托品 0.02mg/kg 拮抗肌松术前评估 Mallampati 气道分级，Ⅲ-Ⅳ 级者备可视喉镜（如 GlideScope）二、手术步骤（一）经尿道膀胱碎石术（TUL）1. 膀胱镜置入• 体位与消毒：◦ 体位：改良截石位，臀部超出手术床缘 5cm，双下肢外展 60°，膝部弯曲 90°，腘窝处垫软枕防止神经压迫。

◦ 消毒：i. 0.5% 碘伏溶液首次消毒：自尿道口向外螺旋式消毒，女性顺序为阴唇→尿道→肛门；男性为阴茎→阴囊→会阴，范围上至脐部，下至大腿上 1/3ii. 二次消毒：重点消毒尿道口及周围 10cm 区域iii. 铺无菌大单：形成上下两个无菌区，暴露尿道外口，铺置孔巾时确保手术野直径≥15cm• 操作规范：◦ 润滑与插入：镜鞘均匀涂抹无菌石蜡油（熔点 52～54℃），沿尿道生理弯曲（男性需提起阴茎与腹壁呈 60° 角，纠正耻骨前弯）缓慢插入，遇阻力时暂停，先以 F8 扩张器预扩，每次扩张间隔 2 分钟，避免尿道黏膜损伤◦ 系统镜检：按 “尿道→膀胱颈→三角区→左 / 右输尿管开口→膀胱侧壁→顶部→前壁” 顺序观察，记录结石位置（如膀胱三角区近左输尿管开口 3 点处）、数目（单发 / 多发）、大小（长径 × 短径）及黏膜状态（充血 / 溃疡 / 新生物）2. 碎石技术规范碎石方法适应证核心参数安全操作要点机械碎石钳直径 < 2.0cm，磷酸镁铵 / 尿酸结石钳喙张开角度≤80°，单次夹碎力度 3～5kg，夹碎后碎片直径控制 < 5mm，分 2～3 次完成结石未完全固定时，通过灌注生理盐水调整膀胱容量至 150～200ml，避免钳喙损伤黏膜超声碎石直径 1.5～3.0cm，中等硬度结石探头垂直抵压结石表面，负压吸引 - 80 mmHg，碎石频率 20Hz，每 30 秒冲洗管道 1 次防堵塞探头与黏膜接触时间 < 3 秒，碎石时保持探头移动，避免局部热损伤（温度≤42℃）气压弹道碎石直径 2.0～3.5cm，草酸钙 / 胱氨酸结石碎石杆与结石呈 75° 夹角，气压 1.2 MPa，频率 15Hz，先击碎结石中央再处理边缘结石移位时暂停，注入 50ml 生理盐水调整位置，碎石杆距膀胱壁≥5mm 防止穿孔钬激光碎石全成分、全大小结石光纤末端距结石 0.5～1mm，能量 1.2J，频率 20Hz，采用 “由表及里” 粉末化碎石（碎片 < 2mm）光纤需超出镜鞘前端 2mm，单次激发时间 < 0.5 秒，遇血管丰富区域降低能量至 0.8J3. 结石清除与结束操作• 三级清除法：b. 高压冲洗：50ml 注射器抽取 37℃生理盐水（接近体温，减少膀胱痉挛），经膀胱镜工作通道快速推注（压力≤20kPa），冲击结石碎片至膀胱中部。

c. 持续冲洗：连接膀胱冲洗器，以 60ml/min 流速循环冲洗 5～10 分钟，使碎片均匀分布，冲洗液总量控制在 1000～1500mld. 负压抽吸：更换 Ellik 冲洗器，拇指按压活塞形成负压（-80 至 - 100 mmHg），从膀胱底部开始反复抽吸，直至吸出液澄清无肉眼可见碎片（碎片直径 < 2mm）• 术后处理：退出膀胱镜前再次检查输尿管开口喷尿情况（正常喷尿频率 1～2 次 / 分钟）及膀胱黏膜完整性，留置 F18 双腔导尿管，气囊注水 15ml 固定，引流袋低于膀胱水平 40cm，记录首次尿量及颜色二）耻骨上膀胱切开取石术1. 切口设计与显露• 切口选择：Pfannenstiel 横切口（耻骨联合上缘 2cm，沿皮肤张力线延伸 6～8cm），电刀切开皮肤及皮下组织，血管钳钳夹或电凝止血（功率 30W，电凝模式）• 膀胱暴露：钝性分离腹直肌，推开腹膜反折显露膀胱前壁，18G 穿刺针抽吸见尿液后，以 2-0 可吸收线在穿刺点周围做两排荷包缝合（内排距边缘 0.5cm，外排距内排 1cm，针距 3mm，呈同心圆分布）2. 膀胱切开与取石• 分层切开：e. 外层：在两排荷包线间纵行切开浆肌层，电凝止血（功率 40W，混合电流），暴露黏膜层。

f. 内层：锐性切开黏膜层，切口长度较结石最大径长 1～2cm（通常 3～5cm），切开时用吸引器及时清除溢出尿液• 结石取出：卵圆钳钳喙套无菌橡胶管（厚度 1mm）保护黏膜，夹住结石缓慢取出；嵌顿结石可轻柔旋转 90° 后取出，取石后手指探查膀胱颈、憩室及黏膜下，确认无残留结石或病变（必要时用 30° 膀胱镜复查）3. 缝合与引流• 膀胱缝合：◦ 内层：3-0 可吸收线连续锁边缝合黏膜层（针距 3mm，边距 2mm），从切口一端连续缝合至另一端，确保黏膜完全对合，避免皱褶或缝隙◦ 外层：4-0 可吸收线间断褥式缝合浆肌层（针距 5mm），每针间距均匀，包埋内层缝线，形成光滑外表面，减少术后粘连• 引流放置：F16 硅胶引流管置于膀胱前间隙，距切口 3～5cm 处另戳孔引出，丝线缝合固定引流管（深度 2～3cm），引流管末端接无菌负压球（负压值 - 50 mmHg），逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织及皮肤，切口敷贴覆盖（无菌透明敷贴，透气性。