心力衰竭中西医药治疗交融.ppt

心力衰竭中西医药治疗交融HF的认识史的认识史•5/或全身水肿•3-2世纪，埃及亚历山大在解剖学基础上了解到了心脏收缩和瓣膜，后来的盖伦描述了它们的功能，认为心脏是个热源，而没有认识到心脏是个泵•+蜂巢调和后装在蛋壳内，每天一次连服11天，直到月亏时•1628年哈维描述了循环的定义，自此将心衰和心脏的病理解剖联系在一起，认识到心衰是循环障碍•16世纪认识到衰竭心脏的结构改变，如扩张和肥厚•19世纪Starling定律的发现，推动了血流动力学的认识•1920年发现体液平衡紊乱、汞利尿剂，减容治疗•1950-2000年从生化学异常、能量缺乏、收缩力减弱、心肌重构、基因组学、表观遗传学，认识飞速发展心力衰竭中西医药治疗交融中医对中医对HF的认识史的认识史 心积——心衰，心室重构、心脏扩大 五脏之积：脏器纤维化、硬化及功能衰竭“心积伏梁”、“肝积肥气”、“脾积痞气”、“肺积息贲”、“肾积贲豚”《难经·五十六难》“伏,藏伏也梁,强梁坚硬之谓” 《类经·伏梁》 心水——水肿、气短、难以平卧 “心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿” 《金匮要略》 “水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”“水停心下，甚者则悸，微者短气” 心衰 “心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉” 《脉经》 “新气盛则梦喜笑恐畏，心衰则健忘，心热则多汗” 《圣济总录》 心胀——气短、难以平卧 “夫心胀者，烦心短气，卧不安” 《灵枢·胀论》 “心胀则短气，夜卧不宁，时有懊恼，肿气来往，腹中热，喜水涎出。

《华佗神方》心力衰竭中西医药治疗交融中医对心力衰竭临床表现的描述中医对心力衰竭临床表现的描述　　　 “左乳下其动应衣”、“盛喘数绝”、“结而横” “胃之大络，名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也，盛喘数绝者,则在病中,结而横有积矣……乳之下其动应衣,宗气泄也” 《素问·平人气多论》 “喘逆倚息不得卧”“身重少气”“心下坚筑”“心下痞坚”“喘逆倚息，短气不得卧，其形如肿” （端坐呼吸 、水肿）“水在心，心下坚筑，短气，恶水，不欲饮 “其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”（呼吸困难 、肝淤血肿大、缺氧面容）“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿 （水肿、气短、烦躁）（急性心衰：心悸、呼吸困难欲绝）《金匮要略》心力衰竭中西医药治疗交融西医临床表现西医临床表现中医症状论述中医症状论述心慌气短、动则加重心慌气短、动则加重““夫心胀者，烦心短气夫心胀者，烦心短气””、、““身重而少气身重而少气””““水停心下，甚者则悸，微者短气水停心下，甚者则悸，微者短气””不能平卧不能平卧““短气不得卧短气不得卧””、、““夜卧不宁夜卧不宁””水肿水肿““心水者心水者……其人阴肿其人阴肿””呼吸困难、端坐呼吸呼吸困难、端坐呼吸““盛喘数绝盛喘数绝””、、““喘逆倚息不得卧喘逆倚息不得卧””、、““其人喘满其人喘满””充血性肝肿大充血性肝肿大““心积伏梁心积伏梁””、、““心下痞坚心下痞坚””、、““结而横有积结而横有积””心脏扩大心尖搏动弥散心脏扩大心尖搏动弥散“左乳下其动应衣左乳下其动应衣”缺氧面容缺氧面容““面色黧黑面色黧黑””脉搏无力脉搏无力“心衰则伏心衰则伏”中西医对心衰症状临床症状比对中西医对心衰症状临床症状比对心力衰竭中西医药治疗交融西医心衰药物治疗发展史西医心衰药物治疗发展史•古代：一些草药，对症治疗•200多年前，洋地黄治疗水肿症，后来发现其正性肌力负性频率和传导•利尿剂：1920-1950年代 - 汞利尿剂• 1950后 噻嗪类利尿剂、襻利尿剂、保钾 利尿剂、其他•1980年代后 ACEI/ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂、其他神经内分泌拮抗剂•其他待研究的药物 心力衰竭中西医药治疗交融心力衰竭中西医药治疗交融抗心力衰竭新药抗心力衰竭新药Ø重组人脑利钠肽（rhBNP） 奈西立肽（Nesiritide）心活素（国产） Ø钙增敏剂 左西孟旦(悦文) 海合天欣 (国产)Ø肾素抑制剂 阿利吉仑 (Aliskiren)Ø内皮素受体阻滞剂 Tezosentan ØIf通道抑制剂 Ivabradine (慢性心衰用)Ø血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan）ØSerelaxin（松弛素-2） Ø中药：芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸、益心舒等 Ø其他：TNF-α受体阻滞、纽兰格林等心力衰竭中西医药治疗交融改善血流动力学改善血流动力学 –– 利尿剂利尿剂作用：利尿，减轻前负荷，减少血容量，减轻肺 淤血、减轻外周水肿 原则：1.注意水电平衡 2.药物相互作用 3.根据肾功能选择用药襻利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻其他：螺内酯 等 心力衰竭中西医药治疗交融改善血流动力学改善血流动力学 –– 利尿剂利尿剂•血管加压素受体拮抗剂 - 托伐普坦（Tolvaptan） CHF时AVP增加，引起低钠血症和高血容量 EVEREST研究使用托伐普坦利尿存钠，明显改善心衰症状，无明显副反应，不影响总体生存率，改善低钠伴心衰者的心血管死亡率•腺苷A1受体拮抗剂 - CHF时腺苷水平升高，可减少肾皮质血流、损害肾功能和抗利尿效应。

应用此药具有拮抗作用，而治疗HF，待循证心力衰竭中西医药治疗交融改善血流动力学改善血流动力学 –– 扩血管活性药物扩血管活性药物硝普钠：同时扩张小动脉和小静脉硝酸酯类：主要扩张小静脉和肺小动脉ACEI类： 抑制RAS和SNS、扩张小动脉和小静脉rh-BNP：利钠、利尿、扩张血管，降低肺动脉楔压；对抗内皮素和醛固酮 心力衰竭中西医药治疗交融•多巴胺：兴奋β1受体，增强心肌收缩力，增加CI 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 扩张肾动脉，增加肾血流(小剂量)•NA：收缩外周血管,兴奋α受体，升高血压 兴奋β1受体，增强心肌收缩力,增加CI•肾上腺素：兴奋β1，增强心肌收缩力，增加CI 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋β2受 体，舒张压降低改善血流动力学改善血流动力学 –– 缩血管活性药物缩血管活性药物心力衰竭中西医药治疗交融•洋地黄： 抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶-细胞内钠 升高-促进钠、钙交换-细胞内钙升高- 产生正性肌力作用-改善心功能. 降低SNS和RAS的活性•多巴酚丁胺：兴奋α受体，刺激β受体则产生变时和变力的双重作用，增加心率和心肌收缩力•米力农、安立农：抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内 cAMP浓度，增加心肌收缩力改善血流动力学改善血流动力学 –– 正性肌力药物正性肌力药物心力衰竭中西医药治疗交融 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 – 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药 - - 左西孟坦左西孟坦ZJ心力衰竭中西医药治疗交融(FAS)(FAS)左室射血分数左室射血分数(LVEF)(LVEF)用药前后的变化用药前后的变化 海合天欣治疗海合天欣治疗ADHF多中心临床试验多中心临床试验N=213心力衰竭中西医药治疗交融(FAS)治疗前后呼吸困难改善程度治疗前后呼吸困难改善程度 海合天欣治疗海合天欣治疗ADHF多中心临床试验多中心临床试验N=213心力衰竭中西医药治疗交融(FAS)导管组用药前后导管组用药前后PCWP 的变化的变化 海合天欣治疗海合天欣治疗ADHF多中心临床试验多中心临床试验N=78心力衰竭中西医药治疗交融18•Infliximab（英夫利昔单抗）——人-鼠相嵌的Ig型单克隆抗体，与可溶性和非可溶性TNF-α结合，抑制其活性•Etanercept（依那西普）——基因工程重组人可溶性TNF受体融合蛋白，与可溶性TNF-α分子结合，中和循环中TNF-α水平并抑制其功能 至今，有关TNF-α拮抗剂治疗心力衰竭的临床试验，未显示其临床益处。

中、大剂量TNF-α拮抗剂有增加心力衰竭患者住院或死亡的风险拮抗炎症因子药物拮抗炎症因子药物心力衰竭中西医药治疗交融19•血管肽酶抑制剂(VPI）是一种可同时抑制ACE和NEP活性的新型药物 奥美曲拉(omapatrilat)口服长效制剂，治疗心力衰竭疗效不劣于ACEI， 但是血管神经性水肿的发生率增加•重组人促红细胞生成素（rh-EPO）其他新药其他新药心力衰竭中西医药治疗交融中药的应用和前景中药的应用和前景心力衰竭中西医药治疗交融 Ø扩张冠脉、增加血流量扩张冠脉、增加血流量Ø保护心肌保护心肌Ø降低血液粘度降低血液粘度Ø活血止血活血止血Ø双向调节血液凝聚性双向调节血液凝聚性Ø改善心功能改善心功能Ø降低血粘度降低血粘度Ø抑制抑制AngⅡ受体、镇痛受体、镇痛丹参丹参三七三七黄黄￿￿芪芪降香油降香油Ø保护心脏，提高心脏收缩力保护心脏，提高心脏收缩力Ø改善心肌能量代谢、利尿改善心肌能量代谢、利尿p重用黄芪重用黄芪p补气固表补气固表p利尿托毒利尿托毒p活血通经活血通经p祛瘀止痛祛瘀止痛p散瘀止血散瘀止血p消肿定痛消肿定痛p气香辛散气香辛散p行气活血行气活血芪参益气滴丸芪参益气滴丸心力衰竭中西医药治疗交融•动脉狭窄模型AAS•8周观察芪参益气滴丸抑制心室扩张芪参益气滴丸抑制心室扩张•芪参益气滴丸组与对照组芪参益气滴丸组与对照组相比，芪参益气滴丸抑制相比，芪参益气滴丸抑制心室扩张，增加射血分数心室扩张，增加射血分数心力衰竭中西医药治疗交融a a 心肌断裂；心肌断裂；b b 组织水肿；组织水肿；c c 白细胞侵润白细胞侵润c c心肌纤维断裂；心肌纤维断裂；d d 线粒体肿胀线粒体肿胀芪参益气滴丸改善心肌结构芪参益气滴丸改善心肌结构a a 心肌心肌F-F-肌动蛋白减少肌动蛋白减少心肌纤维断裂心肌纤维断裂A. A. 心肌组织学检测心肌组织学检测B. F-B. F-肌动蛋白染色肌动蛋白染色C. C. 心肌超微结构心肌超微结构芪参益气滴丸抑制心肌断裂、抑制线粒体肿胀、减少组织间水肿；芪参益气滴丸抑制心肌断裂、抑制线粒体肿胀、减少组织间水肿；芪参益气滴丸可以显著保护心肌，改善心肌结构。

芪参益气滴丸可以显著保护心肌，改善心肌结构空白组空白组芪参益气芪参益气滴丸组滴丸组缺血缺血再灌注组再灌注组芪参益气滴丸芪参益气滴丸+ +缺血再灌注组缺血再灌注组心力衰竭中西医药治疗交融芪参益气滴丸对缺血性心肌病心力衰竭患者芪参益气滴丸对缺血性心肌病心力衰竭患者心功能及心功能及NT-proBNP的影响的影响中国实验方剂学杂志第中国实验方剂学杂志第18卷第卷第2期期2012年年1月月心力衰竭中西医药治疗交融益心舒胶囊特点益心舒胶囊特点 50% 50% 内容物是生晒参原粉内容物是生晒参原粉 五味子、丹参五味子、丹参----醇浸膏醇浸膏麦冬、川芎、黄芪、山楂麦冬、川芎、黄芪、山楂——水浸膏水浸膏益益益益心心心心舒舒舒舒胶胶胶胶囊囊囊囊u人人参参中中的的有有效效成成分分主主要要是是人人参参皂皂苷苷有有研研究究表表明明，，人人参参的的制制法法中中以以生生晒晒参参中中人人参参总总皂皂苷苷含含量量最最高高，，同同时时人人参参性性温温，，故故选选用用比比较较平平和和的的生生晒晒参参，，同同时时配配伍伍寒寒凉凉药药物物麦麦冬冬、、丹丹参参，，防防止止组组方方过过热热，，所以不易引起上火等症状所以不易引起上火等症状。

u20102010年年国国家家药药典典标标准准，，益益心心舒舒胶胶囊囊中中人人参参皂皂苷苷的的含含量量不不低低于于，，信邦的厂检标准是信邦的厂检标准是2-3mg2-3mg心力衰竭中西医药治疗交融改善改善NYHANYHA心功能分级心功能分级6060例例CHFCHF患患者者在在常常规规强强心心、、利利尿尿、、扩扩血血管管、、ACEIACEI和和β-β-受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗基基础础上上，，联联合合使使用用益益心心舒舒治治疗疗后后，，对对心心功功能能分分级级改改善善有有效效率率达达93.33%93.33%，，与与对对照照组组有显著差异（）有显著差异（）《《中国药房中国药房》》，，20092009年第年第2020卷第卷第3030期期心力衰竭中西医药治疗交融增加增加6min6min步行距离步行距离228228例慢性心功能不全例慢性心功能不全患者在心力衰竭常规患者在心力衰竭常规治疗方案基础上联合治疗方案基础上联合使用益心舒胶囊治疗使用益心舒胶囊治疗1212周后，周后，6min6min步行距步行距离与治疗前及对照组离与治疗前及对照组治疗后相比均有显著治疗后相比均有显著差异差异《《中西医结合心脑血管病杂志中西医结合心脑血管病杂志》》，，20102010年年1010月第月第8 8卷第卷第1010期期心力衰竭中西医药治疗交融芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的随机、双盲、芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验安慰剂对照、多中心临床试验 (QL-BACD)(QL-BACD)•主要疗效指标主要疗效指标–血清血清NT-proBNP：试验组相对疗前的下降率优于对照组或试验组相对疗前：试验组相对疗前的下降率优于对照组或试验组相对疗前下降超过下降超过30%的比例优于对照组的比例优于对照组•次要疗效指标次要疗效指标–两组血清两组血清NT-proBNP含量相对疗前下降值的比较含量相对疗前下降值的比较–明尼苏达心衰生活质量量表明尼苏达心衰生活质量量表–NYHA心功能分级心功能分级–超声心动图：左室舒张末期内径超声心动图：左室舒张末期内径(LVED)；左室射血分数；左室射血分数(LVEF)–6min步行距离试验步行距离试验(6MWT)–复合终点事件复合终点事件心力衰竭中西医药治疗交融NT-proBNP 下降率下降率 (%)（组间比较）（组间比较）血清血清NT-proBNPNT-proBNP下降下降 （组间、组内比较均）（组间、组内比较均）（（pg/ml））基线基线访视访视4 4试验组（试验组（244例）例）对照组（对照组（247例）例）试验组（试验组（244例）例）对照组（对照组（247例）例）心力衰竭中西医药治疗交融NT-proBNP下降超过下降超过30%的比例的比例项目项目指标指标试验组试验组对照组对照组下降率下降率超过超过30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%) 合计244247两组比较两组比较 P<0.001％％(n)31.98%(79例例)47.95%(117例例)试验组（试验组（244例）例）对照组（对照组（247例）例）心力衰竭中西医药治疗交融明尼苏达生活质量量表评分变化趋势明尼苏达生活质量量表评分明尼苏达生活质量量表评分相对疗前下降率相对疗前下降率（两组比较）（两组比较）降低明尼苏达生活质量评分降低明尼苏达生活质量评分（组间、组内比较均（组间、组内比较均P P＜）＜）试验组试验组对照组对照组试验组试验组对照组对照组基线基线访视访视4 4心力衰竭中西医药治疗交融。