扩大的右半肝活体肝移植中内侧段肝静脉解剖应用.ppt

扩大的右半肝活体肝移植中内侧段肝静脉解剖应用.ERL问题n扩大的右半肝移植(带肝中静脉的右半肝),S4段肝静脉解剖受到重视n保证右肝移植物充分静脉引流，兼顾供者S4段的静脉回流n失去肝中静脉回流S4 段肝实质的再生、及供者的安全性存在很多争论n我们报道过ERL供者S4再生严重受损 观点：n我们最近根据V4解剖将供者分为适合、不适合切取肝中静脉,进行严格的供体选择 ；nFAN：带肝中静脉的右半肝移植对供者来说是安全的；但没有分析失去肝中静脉主干的S4 段肝实质形态学再生；nCHAN：保留V4B（背侧支）对移植后供体肝功能恢复很重要，建议根据供体v4 解剖差异进行更精细的肝切取V4 外科解剖文章很少，V4 静脉回流阻塞影响没有被充分评估Nakamura 、Tsuzuki 1981 V4解剖分类：n I ：由LHV引流为主，占多数；n II ：由MHV 和LHV平均引流 ；n III：由MHV引流为主 左内叶上段肝静脉汇入方式Nakamura ⅠⅠ型型Nakamura ⅢⅢ型型Nakamura ⅡⅡ型型缺陷：n分类比较粗糙，实践中有时难以将供体的解剖归类 n左肝静脉为主（type I ）占多数，我们肝中静脉为主（type III）更多；n放射诊断学的进展对肝脏的解剖更系统、细致。

3种方法：nCT为基础方法预测供者肝静脉淤血情况 n手术中模拟肝静脉阻塞 n即时、3-DR描绘出供肝的血管解剖  材料和方法： 一、预测S4肝静脉淤血的初步尝试：n研究前，通过CT了解肝中静脉分支走形和肝左静脉主干模拟夹闭，预测S4 段肝实质肝静脉淤血程度.n为建立一个可信度高的方法评估S4 肝实质肝静脉充血,依次使用了以下两种方法分离肝中静脉和肝左静脉干，夹闭肝左、肝中动脉后阻断肝左静脉干，这样除了通过肝中静脉引流的部分S4 ，左肝变色肝中裂和缺血边界中间的部分就是肝中静脉引流的V4 区记录区域的形状和宽度，对照CT计算相应区域的体积n在20例活体肝移植中应用，通过这初步尝试，了解如何在断面CT图像中描画肝中静脉V4 分支的引流区域 nS4肝实质中评估肝静脉充血的体积比右肝中困难因为S4肝实质形状变异大，肝中静脉的V4支和肝左静脉有交叉n理想的v4解剖分类应该更实用，它能够准确反应肝中静脉阻塞后肝静脉性充血的程度和精确设计保留V4b的可能性二、3DR CT对V4 解剖分类n收集回顾了328例活体供肝的V4 解剖n手术前动态三维CT影像经特殊软件处理建立V4 分支的立体模型，我们把左门静脉脐部作为导航的桩冠点。

左外叶和S4 段的边界是通过门静脉脐部和下腔静脉中心的一个假象平面n通过各种3DR转换处理和模拟导航区分肝中静脉和肝左静脉起始的V4 的引流区域因为能把这些模拟平面处理成实时模型，我们立即收集v4分支的解剖信息，包括肝中静脉和肝左静脉起始，分支的大小（小，中等，大的分支），主要的脐静脉的出现， 门脉脐部的相对位置（距离、方向）然后我们把V4形状分为12个亚型.最后，我们根据发生率、肝中静脉引流比例、保留主要V4 分支的可能性分成4个主要的类型A、B、C、DnV4在S4段肝实质腹侧的分支未考虑在内，因这部分通常属于肝中静脉的引流区域n328例供者中通过CT扫描测量S4 肝实质内肝中静脉和肝左静脉引流的范围；n如果V4 的解剖允许，我们精确的模拟保留V4B；n但是，我们只选择了143例RL、ERL以消除其他肝脏解剖引起的统计学差异；n统计：计数资料供者资料：n2002.1-2003.12 ，362例活体肝移植供者34例因静脉后期CT图像不合格剔除n328例；平均年龄31±10（17-60），230男（70.1%） ，ERL 1，RL 142，LL 121，LL+尾叶 26，左外叶 21，扩大的左外叶13，右后叶 4. 125例MHV重建。

结果：n328例供肝V4 解剖分12亚型，归为四大类n116（35.4%）例肝脏中存在明显的脐静脉nLLV（含尾叶）占WLV 36%±3.3%（24-44%）；nS4 14.5%±2%（9-20%）n LLS 21.5%±2.8%（13-32%）nMHV引流区域 67.4±21.4（29-100%）/ S4、27.1±9.1%（9-48%）/LLV、9.8±3.3%（4-20%）/WLV143例RL、ERL移植物中nA: 肝中静脉为主型（ n=57,39.9% ) nB: 肝中静脉为主，但可以保留背侧V4分支（V4b）（18,12.6% ）；nc 混合型（n= 44, 30.8% ）；nd 肝左静脉为主（24,16.8% ） 肝脏左内叶静脉回流方式分类143例RL、ERL移植物nLLV 37.5±2.5%（33-44%）/WLV，nS4 15±2%（10-20%） /WLV ，nLSV 22.6±2.5%(18-32%） /WLV ，n肝中静脉引流 范围占66.4±22.4% （29-100%） /S4 , 26.4±9.5%( 9-48%)/LLV，9.9±3.7%（4-20%）/WLV FHRRnFunction hepatic resection rate A型: n靠近下腔静脉只有很小的V4B分支，不能保留V4B。

如果切取肝中静脉主干，肝中静脉起源的V4 分支被阻断，其相应的引流区域就淤血，计算的淤血比例S4的85.2%、左肝体积的34%n本组中LLV占肝总体积的比例是37.7%单纯考虑解剖学因素，RL、ERL的肝叶捐献比例全肝的62.3%（1-37.7%）n左肝实质可以分为肝静脉淤血危险区域和无肝静脉淤血危险区域，计算估评的比例分别占全肝的12.7%，25%n如果肝静脉淤血部分功能完全，FHRR公式为（WLV-LLV）*100/WLV 如果肝静脉淤血部分无功，FHRR计算公式为（WLV-HVCfree-LLV）*100/WLVn因不知道HVC部分的功能状况，FHRR可表示为一个从最小值到最大值的范围A型ERL 移植物切除的FHRR 62.3%-75%B型 n保留V4b,保留了MHV起始部的V4b分支，仍可以得到相当大的MHV残端n不保留V4B时本组FHRR 范围是62.2-75%，于A型相似n如果保留V4B，肝静脉淤血倾向比例明显从整个肝体积的12.8%减少到6.5%.nFHRR 62.2-68.7%，和D型相似 C型 : nV4因为缺乏大的MHV起源的 V4B分支，不考虑保留V4B，但是需要时保留中型的V4B分支是可能的。

n不保留V4b FHRR本组63.2%-70.7%，D型 nS4段肝实质主要通过LHV回流，最适合做ERLn尽管没有大的MHV起源的V4B分支，在某些个例保留小型-中型的V4b是可能的n不保留V4B FHRR 61.8%-67.2%讨论：n因为右肝前叶和S4 段 有共同的静脉回流通路，右肝移植物切取时是否带肝中静脉需要外科医师权衡n我们重点考虑供体安全，一般不带肝中静脉，静脉搭桥重建主要的肝中静脉分支n香港移植组通常是右半肝肝移植带肝中静脉，保证移植的右半肝完全的静脉回流n 现在图像处理和3DR方面的进展使 断CT、磁共振比过去提供更多的信息nVoxelplus软件使我们能像铸型一样观察肝内血管结构CT肝体积需要手工计算nhepavision(Mevis Bremen,germany) 提供网络服务，根据植入的肝分段信息划分肝脏解剖，是一个半自动输入系统优点是自动计算出体积，但是每一个断面CT扫面的目标需要人工指定，以获得肝脏的段、叶信息n这两个3DR软件对各种肝脏外科都是有用的，包括活体肝移植手术nD型适合ERLnB型可以认为适宜ERL，因为选择保留V4B分支后肝静脉淤血的程度被大大的减轻了。

是否保留V4B造成肝静脉淤血的差异对残肝形态、功能的恢复影响不容忽视nC型相对的适宜，因为V4 肝实质的一半不会造成淤血，而且保留中等大小的V4b有时是可能的nA型不适宜ERL优势n可以推测肝淤血倾向的肝左叶容积、不会肝淤血的肝左叶容积并可根据V4类型和肝左叶容积计算FHRR的范围n例如：一拟行ERL的供者左半肝占肝总体积的37%，常规的右半肝切除（不带肝中）解剖学和FHRR 63%但是，行扩大的右半肝切除时不同的V4 解剖FHRR也会变化假定淤血肝脏的丧失功能比例50%，A型FHRR大约69.3%（63%+6.3%） D型FHRR 65.6%（肝淤血造成的肝功能丧失比例是肝脏总体积的2.6%）n实际上我们并不知道肝淤血倾向部分多大比例存在功能，尤其是在肝手术后近期在出现侧枝静脉代偿前动脉门静脉逆流是一个重要的代偿机制 Fan 等也强调保留S4 段的动脉血流对保留残肝S4的功能的作用 nNakamura 对V4 的分类和我们的四个类型不是直接对应的n从S4段肝中、肝左静脉引流比例的角度：n他们的I型（肝左静脉为主型）中的大部分对应我们的C型（混合型）n他们的II型（混合型）、III型（肝中静脉为主型）对应我们的A、B（肝中静脉为主型）。

n我们不认为他们真正把左肝静脉为主型V4 作为一个独立类型当S4 肝实质的侧方边界设置在门静脉左支脐部，对左肝静静脉为主或肝中静脉为主定义的差异变得明显他们的肝中静脉为主型重叠的肝中静脉分支侵占了左肝侧叶的肝实质，但是我们的肝中静脉为主型是在S4肝实质内判定的因为整个左半肝肝中静脉引流为主是ERL的禁忌症，我们认为不能把它划分为一个独立的类型这些对V4 类型的定义的不同必定导致活体V4 类型比例的明显差异n精确的V4B保留可以使不适宜作ERL的供者变为适宜n如果在保留V4B后肝中静脉接近下腔静脉横断，联合或者分别重建肝中静脉、肝右静脉是可能的n如果肝中静脉断面接近腹侧，肝中静脉断端和受者下腔静脉的距离比较远，需要做搭桥手术这种保留V4b方式把移植物变为腹侧扩大的右半肝移植物（右半肝+肝中静脉主干），背侧改良右肝移植物（右半肝+肝中静脉重建）的联合体这种改良ERL 概念和单纯的改良或者单纯的ERL相比具有更大的优势，因为有利于5段静脉的重建，同时增加了保留v4b分支的机会n这项研究中，粗略的定义B型V4 主要的V4B分支在下腔静脉边缘3cm内nA、B型的百分比是可以相互变化的，因为V4B保留程度存在个体差异。

Chan等报道120例ERL中62例保留v4b，1型44.2%，2型43.2%，3型42.9%这表明他们在所有的v4 类型中都进行了精确的v4b保留，并不限于肝中静脉为主型n总之，我们对V4解剖的新分类和S4 肝实质肝中静脉闭塞后肝静脉淤血的程度相关，反映了V4B保留的可能性，和现在的放射学发展相适应 V4分类可用来评估供者V4解剖，尤其是ERL移植物。