临床流行病学重点.docx

《临床流行病学重点》一. 绪论临床流行病学的研究内容：疾病诊断 疗效评价探讨病因 循证医学卫生经济学评价临床决策分析探索疾病的病因---描述性研究：A描述性研究（三间分布：时间 地点 人群；常规资料，临床）B.形成假设 C 检验假设（分析性研究和实验性研究）D 病因推 断探索疾病的病因---分析性研究探索疾病的病因---实验性研究卫生经济学评价： 成本效果分析 成本效益分析 成本效用分析临床流行病学研究方法：设计、测量和评价科研设计的内容：科研目的和科研假设的确定 科研设计方案的确立 研究对象的选择研究因素、研究指标的确定 资料收集 数据的处理 研究质量的控制★科研设计方案：描述性研究 分析性研究 实验性研究理论性研究描述性研究： 病例分析 现况调查分析性研究病例对照研究 队列研究实验性研究 — 临床试验理论性研究病因/ 危险因素的研究备选方案 ： 随机对照试验 病例对照研究 队列研究 描述性研究 （其中随机对照论证强度最高，描述性研究可行性最高） 预后研究的研究备选方案 ：队列研究 病例对照研究 描述性研 究（其中队列研究论证强度最高，描述性研究可行性最高） 防治性研究的研究方案： 随机对照论证强度最高 研究对象的标准：诊断标准、纳入标准、排除标准 研究对象分组方法：A.临床试验研究：采取试验措施 ？一一实验组对照组； 随机分 组B 病例对照研究：患病？—— 病例组 对照组C. 队列研究 : 暴露？ ——暴露组和非暴露组研究因素和指标的确定 ：进行设计时要确定具体研究因素及其强 度、单因素或多因素， 以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的实 施方法等内容。

确定效应指标 ：发病率 死亡率 治愈率 有效率 缓解率 复发率 毒副作用体征的改变实验室测定结果等 在选用具体指标时要考虑指标的：关联性 特异性 客观性 真实性 可靠性研究质量的控制：随机误差偏倚（选择偏倚信息偏倚混杂偏倚）二. 描述性研究描述性研究：客观地描述疾病或某种健康状态在人群中的分布以及发 生、发展的规律 揭示的暴露与疾病间的统计学关联仅能作为因果推断的线索，是因果关系探索过程中的第一步，一般事先不设对照 组，描述性研究的主要研究类型：现况研究/横断面研究 纵向研究生态学研究现况研究：在特定的时点或时期内，描述疾病或健康状态在某一特定 范围的人群中的分布，探索某些因素与疾病或健康状态的关系 时间越集中越好；测量指标以患病率为主；现况研究只能为因果联系提 供线索现况研究的目的心掌握目标群体中疾病或健康状态的分布 （测量指标以患病率为主）心提供疾病的致病因素的线索心确定高危人群（普查、筛检）为防制措施及其效果的评价提供有价值的信息现况研究的种类 普查（census） 抽样调查（samplingsurvey)普查 在特定时点或时期，对特定范围内的全部人群（总体）进行调杳优点：不存在抽样误差，确定调查对象容易 普及医学卫生知识缺点：工作量大，工作人员多，工作不易细致，质量难以控制，消耗人力物力财力，不适于患病率低、无简便易行诊断手段的疾病适用情况：疾病的早期发现、诊断和治疗抽样调查：通过抽样方法，对特定时间、特定范围内人群的一个代— 性样本的调查，以样本人群的调查结果来推论其所在总体的情况， 既: 疾病或者健康状态等的分特征抽样调查的优点：省时间 省人力物力财力 工作易于做得细致；缺点：设计、实施、资料分析较普查复杂，重复或遗漏不易被发现患病 率太低的疾病也不适合抽样调查分为：非随机抽样和随机抽样（如系统抽样）随机抽样：总体中每一个对象都有同等的机会被选中作为研究对象 保证样本的代表性抽样误差的大小取决于：随机抽取的样本量，观察个体间的变异程度如：调查某城市初中生的吸烟情况，将全市中学生按质量分为好、中、差三层，每层抽出若干学校，再在抽出的学校中，按年级分成三层， 每个年级按整群抽样抽取若干班进行全部调查。

分析：这是一个多级抽样设计的实例其中采用了单纯随机抽样、分 层抽样、整群抽样★现况研究中常见的偏倚：选择偏倚信息偏倚选择偏倚：无应答偏倚 幸存者偏倚 导致研究样本缺乏代表性， 研究结果无法外推信息偏倚：调查对象引起的偏倚 调查偏倚 测量偏倚 现况研究的资料分析：按不同空间、不同时间、不同人群特征、或是 否暴露于某个研究因素分组， 描述不同组的患病率水平， 并进行比较 ★现况研究的缺点： 难以确定暴露与疾病的时间顺序； 研究某个时 点上的患病情况， 不能获得发病率资料； 难以调查死亡病例、 病程短、 已痊愈的病例★现况研究中常见偏倚的控制： 严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则 提高研究对象的依从性和受检率 正确选择测量工具和检测方法 培训调查员，统一标准和认识 作好资料的复查复核工作 选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素 纵向研究：也称随访研究， 对一特定人群进行定期随访，是无对照研 究生态学研究： 在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系， 以群体 为单位，提供病因线索 : 慢性病病因学研究、 探讨环境因素与疾病或 健康状态间的关系生态学描述性研究实例 ：描述胃癌在全国各地区的分布，发现沿海地区的胃癌死亡率较其他地区高。

提出沿海地区环境中如饮食结构 等可能是胃癌的危险因素之一烟草摄入与肺癌死亡；饮食摄入与缺血性心脏病、动脉粥样硬化死亡生态学谬误：无法将特定个体的暴露与疾病状态联系起来生态学研究的优点：对于个体的暴露剂量无法测量的情况，生态学研 究是唯一可供选择的研究方法；对病因未明疾病的病因学研究可提供 病因线索，可对人群(综合性)干预措施进行评价三. 临床流行病学测量指标1998年，在某镇新诊断200名糖尿病患者，该镇年初人口数为 9500 人，年末人口数为10500人，年初该镇有800名糖尿病患者，在这一 年中有40人死于糖尿病问题：1. 1998年该镇糖尿病的发病率2. 1998 年该镇糖尿病的死亡率3. 1998 年该镇糖尿病的病死率4. 1998 年1月1日该镇糖尿病的患病率5. 1998 年12月31日该镇糖尿病的患病率答：1. 1998 年该镇糖尿病的发病率：200/[(9500+10500)/2-800]=2.17%2.1998 年该镇糖尿病的死亡率 :40/[(9500+10500)/2]=0.4%3.1998 年该镇糖尿病的病死率 40/1000=4%4.1998 年1月1日该镇糖尿病的患病率 800/9500=8.42%5.1998 年12月31日该镇糖尿病的患病率(1000-40)/10500=9.14%某乡2000年末为22000人，2001年末为23000人，2000年留下确诊 肝癌病例数为20人，2001年新发生病例数50人，该年肝癌死亡人 数为35人，计算2002年元旦零时肝癌的现患率，2001年肝癌的发 病率、患病率、死亡率及病死率。

2002年元旦零时肝癌的现患率 二（20+50-35）/23000=0.15%? 2001 年肝癌的发病率=50/[ （22000+23000 /2]=0.22%? 患病率二（20+50）/[ （ 22000+23000 /2]=0.31%? 死亡率=35/[ （ 22000+23000）/2]=0.16%?病死率 35/（ 50+20）=50%某工厂有10000人，2004年底留下的甲型肝炎病人 30人，2005年新 发生甲型肝炎病人210人，其中9月份因饮用水被污染发生甲型肝炎 暴发发病有110人，请问根据上述资料可计算哪些流行病学指标？其 结果如何？? 发病率=210/10000=2.1%? 患病率二（210+30）/10000=2.4%? 九月份罹患率=110/10000=1.1%某一居民区共有3000人，原有慢性肝炎患者10人，在一次甲肝流行 中，发生了新病人50人随后对居民区进行的普查表明：这50人中， 有40人是初发病例，10人是续发病例，且在流行期中，接触者达200 人根据上述资料，请计算患病率、罹患率和续发率 患病率二（10+50） /3000=2% 罹患率=50/3000=1.67% 续发率= 10/200=5%四. 实验流行病学必须清楚流行病学的研究方法描述流行病学-现况研究生态学研究-产生假设分析流行病学-病例对照研究 队列研究-检验假设实验流行病学-临床实验 现场实验-验证假设实验流行病学 是以人群为对象的实验性研究：将来自同一总体的研 究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预 措施后，随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别 及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、试验性研究方法。

★实验流行病学的特点：前瞻干预随机对照★实验流行病学研究的三大基本原则：随机 对照盲法随机化的目的：通过随机，均衡干扰因素的影响，使试验组和对照组 具有可比性，避免主观安排带来的偏性；总体的每一个观察单位都有 同等的机会被选入样本中来，并有同等的机会进行分组 必须严格遵照随机安排表随机化分组方法：简单随机 分层随机 整群随机★设立对照的意义是消除非试验因素干扰而产生的混杂和偏倚.★设立对照的原因：不能预知的结局 向均数回归 霍桑效应（Hawthorneeffect ）安慰剂效应(placebo effect ) 潜在的未知因素的影响霍桑效应：一般，对疗效产生正向效应的影响安慰剂效应：某些研究对象，由于依赖医药而表现的一种正向心理效 应，常用的对照方法：标准对照 安慰剂对照 交叉对照 自身前后对照标准对照：以目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作比较 安慰剂对照：不含活性成分的制剂，剂型和外观尽量与实验药物相同交叉对照：两组受试者使用两种不同的处理措施， 然后互相交换处理 措施自身前后对照：比较同一组病人用药前后指标的变化，盲法是为了去除主观心理因素对研究结果产生的干扰作用. 单盲 双一盲二盲单盲：避免来自研究对象的偏倚 有利于试验的安全性实验流行病学实验的分类：临床实验 现场实验社区实验临床试验的研究对象是病人，以个体为单位进行分组的实验方法，病人包括住院和未住院的病人。

随机化临床试验RCT就是此类试验中应用最广的一种现场试验是在实地环境下进行，以尚未患所研究疾病的人作为研 究对象常用于评价疾病预防措施的效果为了提高试验的效率，通 常在高危人群中进行研究社区试验，也有人称为社区干预项目，是以未患所研究疾病的人 群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价流行病学实验病人退出的原因：不合格（入选后剔除）不依从 （自行退出） 失访不依从的原因： 原因 : 副作用、不感兴趣、研究对象的情况发生改 变（如病情加重；对治疗的误解，参与的不便，花费； 提高依从性的方法：选择易受鼓动的患者 对受试者的指导要简单、易懂 缩短干预 治疗的时间采取鼓励措施（免费治疗及检查等） 与参与者保持频繁联系，提醒 用药 失访的原因：研究对象因迁移或与本病无关的其它疾病死亡等造成失 访退出的处理：不合格，保留在原组，进行 ITT 原则；不依从，不能剔除，应在原组 采用 ITT 分析，应调查不依从的原因与程度并做详细记录；失访，调 查失访的原因，详细记录失访的时间★ ITT分析：又叫做项目效应分析，指所有病人被随机分配到 RCT中的任何一组， 不管他们是否完成实验， 或者是是否真正接受了该组治 疗，都保留在原组进行结果分析。