上颈椎后路手术并发症医师协会.ppt

上颈椎后路手术并发症及防治上颈椎后路手术并发症及防治 Complications of Posterior Surgery in Upper Cervical Spine and Their Prevention 泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院王清王清 修鹏修鹏泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科并发症分类并发症分类l主要结构损伤：主要结构损伤：脊髓、椎动脉、神经根、硬脊膜脊髓、椎动脉、神经根、硬脊膜l内固定相关并发症：内固定相关并发症：松动、断裂、假关节、失稳、松动、断裂、假关节、失稳、 畸形、临近节段退变等畸形、临近节段退变等 l外科手术并发症：外科手术并发症：切口感染切口感染 、血肿、异物残留等、血肿、异物残留等泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科脊髓损伤脊髓损伤l寰枢区严重不稳、体位变动寰枢区严重不稳、体位变动l椎板、关节突骨折器械操作损伤椎板、关节突骨折器械操作损伤l椎板下钢丝、寰枢椎螺钉进入椎管椎板下钢丝、寰枢椎螺钉进入椎管l术中注射局麻药和肾水术中注射局麻药和肾水l术后冲洗硬脊膜、术后血肿形成术后冲洗硬脊膜、术后血肿形成l减压范围不够或器械操作进入椎管等引起缺血再灌注减压范围不够或器械操作进入椎管等引起缺血再灌注损伤？损伤？泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科表现表现l术中术中SEP变化变化l高位瘫痪加重，意识、平衡障碍高位瘫痪加重，意识、平衡障碍l自主呼吸减弱或消失自主呼吸减弱或消失l死亡死亡泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科预防预防l颅骨牵引下同轴翻身颅骨牵引下同轴翻身l术中术中SEP监护监护l器械及磨钻操作技能培训器械及磨钻操作技能培训l术中彻底止血及充分引流术中彻底止血及充分引流泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科l掌握螺钉置入的内倾角、头倾角掌握螺钉置入的内倾角、头倾角l术中术中C臂、臂、CT或导航监视或导航监视l防止过度复位防止过度复位泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科治疗治疗l调整或取出内固定？调整或取出内固定？l给氧、呼吸机支持？给氧、呼吸机支持？l低温保护，高压氧治疗？低温保护，高压氧治疗？l神经营养药物应用？神经营养药物应用？l甲基强的松龙？甲基强的松龙？泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科椎动脉损伤椎动脉损伤 Surg Neurol 64:222–223, 2005 Left VA injury after lateral mass screw insertion  泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科椎动脉损伤椎动脉损伤l主要由血管变异、暴露及置钉操作时损伤主要由血管变异、暴露及置钉操作时损伤椎动脉行程异常椎动脉行程异常左侧椎动脉左侧椎动脉High-riding泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科表现表现l钉道喷血，血管杂音钉道喷血，血管杂音l对侧可代偿，无症状对侧可代偿，无症状l后脑缺血、行走不稳、后脑缺血、行走不稳、 共济失调、眩晕共济失调、眩晕l大出血，休克大出血，休克泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科l昏迷及死亡昏迷及死亡 一侧椎动脉不发育一侧椎动脉不发育12.6%，优势侧往往钉道，优势侧往往钉道发育细小，置钉时该侧椎动脉易损伤。

发育细小，置钉时该侧椎动脉易损伤J Neurosurg Spine 13:52–60, 2010泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科预防预防l术前常规三维术前常规三维CT及及CTA成像成像泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科l术中准确置钉术中准确置钉l枕骨置钉枕骨置钉l寰椎后弓及侧块置钉寰椎后弓及侧块置钉l枢椎关节突间部置钉枢椎关节突间部置钉泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科处理处理l麻醉师观察生命体征变化麻醉师观察生命体征变化l快速补液、输血快速补液、输血l局部填塞骨蜡、明胶海绵，直接拧入螺钉局部填塞骨蜡、明胶海绵，直接拧入螺钉l结扎椎动脉结扎椎动脉泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科C2神经根椎外静脉丛出血神经根椎外静脉丛出血Kang MM, Anderer EG, Elliott RE,et al. C2 nerve root sectioning in posterior C1-2 instrumented fusions.World Neurosurg. 2012.78(1-2):170-7.泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科C2神经根损伤（少见）神经根损伤（少见）泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科表现表现l术后枕骨后方疼痛及麻木术后枕骨后方疼痛及麻木泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科硬脊膜损伤及脑脊液漏硬脊膜损伤及脑脊液漏l合并颅骨骨折或椎板骨折合并颅骨骨折或椎板骨折l术中各种操作和置钉损伤术中各种操作和置钉损伤l术中枕骨粗隆钻孔术中枕骨粗隆钻孔l硬脊膜与周围组织粘连硬脊膜与周围组织粘连泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科表现表现l术中见清亮的液体流出术中见清亮的液体流出l术后引流袋见清亮液体术后引流袋见清亮液体l术后切口清亮液体溢出术后切口清亮液体溢出l低颅压性头痛、恶心、呕吐低颅压性头痛、恶心、呕吐l切口不愈合切口不愈合l假性硬脊膜膨出等假性硬脊膜膨出等泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科预防与处理预防与处理预防预防l防止器械损伤防止器械损伤l准确置钉准确置钉Ketchel，，JBJS，，1989；；71-A（（7）：）：984-987泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科处理处理l术中深筋膜片、人工硬脊膜修补，止血海绵术中深筋膜片、人工硬脊膜修补，止血海绵填塞填塞l预防性使用透过血脑屏障的抗生素预防性使用透过血脑屏障的抗生素l术后留置引流管术后留置引流管7-8天后拔出，引流口缝合天后拔出，引流口缝合l腰椎蛛网膜下腔置管引流腰椎蛛网膜下腔置管引流预防与处理预防与处理泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科内固定相关并发症内固定相关并发症泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科内固定松动、疲劳断裂及移位内固定松动、疲劳断裂及移位l术中反复钉道调整术中反复钉道调整l螺钉未进入正常钉道螺钉未进入正常钉道l螺钉未锁紧螺钉未锁紧l预弯的金属棒不符合生理曲度预弯的金属棒不符合生理曲度l术后过度活动，外固定效果不佳术后过度活动，外固定效果不佳l植骨不愈合，疲劳断裂植骨不愈合，疲劳断裂泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科预防及处理预防及处理l正确的钉道置入正确的钉道置入l正确预弯金属棒正确预弯金属棒l良好的植骨床准备和植骨良好的植骨床准备和植骨l术后必要的制动术后必要的制动泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科假关节形成假关节形成l植骨床植骨床l植骨材料：同种异体骨、人工骨植骨材料：同种异体骨、人工骨l内固定不牢靠内固定不牢靠l全身因素：吸烟、骨质疏松、营养不良、全身因素：吸烟、骨质疏松、营养不良、Down’s 综合征综合征泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科表现表现l与活动相关的枕颈部疼痛与活动相关的枕颈部疼痛l动力位片见异常活动动力位片见异常活动l3D-CT见骨吸收、骨不愈合见骨吸收、骨不愈合泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科预防及处理预防及处理l植骨床、去皮质化植骨床、去皮质化l自体松质骨、米粒样植骨自体松质骨、米粒样植骨l延长制动时间延长制动时间l翻修、植骨（翻修、植骨（BMP））泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科切口感染切口感染l枕颈后部生理特点枕颈后部生理特点l长时间压迫切口长时间压迫切口l辅料未及时更换辅料未及时更换l术后皮下血肿术后皮下血肿l糖尿病糖尿病l病人依从性差病人依从性差泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科表现表现l伤口红肿、渗液、发热伤口红肿、渗液、发热l枕颈部疼痛、压痛枕颈部疼痛、压痛l拆线见脓液流出拆线见脓液流出l感染血像、细菌培养阳性感染血像、细菌培养阳性泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科预防及处理预防及处理l术前必须观察枕颈皮肤条件术前必须观察枕颈皮肤条件l严格无菌操作严格无菌操作l控制血糖、纠正营养障碍控制血糖、纠正营养障碍l术后严密观察切口及引流管状况术后严密观察切口及引流管状况l切口拆线，充分引流切口拆线，充分引流l根据药敏使用抗菌素根据药敏使用抗菌素l内固定是否取出？内固定是否取出？泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科上颈椎（上颈椎（C0-2）：结构复杂、）：结构复杂、解剖变异大、内含重要的神经血解剖变异大、内含重要的神经血管结构，各种寰枢和枕颈融合的管结构，各种寰枢和枕颈融合的椎弓根固定技术大大提高了临床椎弓根固定技术大大提高了临床疗效。

疗效泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科手术难度高、风险大手术难度高、风险大1、必须熟悉枕颈部正常解剖、必须熟悉枕颈部正常解剖2、术前必须行、术前必须行3D-CT 各种植入物各种植入物 钉道设计钉道设计3、术前必须行椎动脉、术前必须行椎动脉CTA检查检查4、主刀医师必须接受正规操作训练、主刀医师必须接受正规操作训练5、术前必须有、术前必须有2-3套改变手术方案套改变手术方案 的计划的计划泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院 脊柱外科脊柱外科Thanks for your attention！！。