失能评估量表更新版.docx

附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）表一：感知能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍（1）视觉有否视力障碍， 能否安全照顾 自己若平日 带老花镜或近 视镜，应在佩戴 眼镜情况下评 估）无视力障碍（能 看清书报上的 标准字体），在 正常环境下能 安全照顾自己虽有视力障碍， 能看清大字体， 但看不清书报 上的标准字体； 自理行为上偶 尔需要他人帮 助低视力（能辨认 物体），在正常 环境下生活需 要照顾视力丧失（眼睛 不能跟随物体 移动），无法适 应周边起居环 境而需要照顾.正常轻度障碍 中度障碍 重度障碍10分口5分口1分口0分口（2）听觉若平时佩戴助 听器，应在佩戴 助听器的情况 下评估.可正常交谈，能 听到电视，电 话，门铃的声 音正常交流有些 困难，需在安静 的环境或大声 说话才能听到讲话者大声说 话或说话很慢， 才能部分听见完全听不见正常轻度障碍 中度障碍 重度障碍10分口5分口1分口0分口（3）触觉皮肤的触觉、温 觉和痛觉的敏 感度对触觉、温觉和 痛觉的自我感 知能力正常—若为偏瘫或同 时触压面部与 手部两点皮肤 时，只能感知出 一点受触压。

完全丧失触压感正常轻度障碍 中度障碍 重度障碍10分口5分口0分口判断评分总和参考值参数项目一评估结论30分 感知能力正常1评分总和感知能力感知能力感知能力轻度障碍 中度障碍 重度障碍2判断等级正常口 轻度障碍口 中度障碍口 重度障碍口3结论备注10-29 分3-9分0-2分表二：认知能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常I级II级III级单项判 定认知 能力重 度缺失昏睡或昏迷病 人的单次意识 水平—昏睡，一般的外 界刺激不能使 其觉醒，给予较 强烈的刺激时 可有短时的意 识清醒，醒后可 简短回答提问， 当刺激减弱后 又很快进入睡 眠状态昏迷，处于浅昏 迷时对疼痛刺 激有回避和痛 苦表情;处于深 昏迷时对刺激 无反应.正常轻度缺失（1级） 重度缺失（II级） 重度缺失（III级）0分口0分口单次意识水平II或III级，直接 评定为认知能力为“重度缺 失” •其他认知能力的评估参数（1） — （4）项不再做评估即认知 能力评分总和为o分.（1）近期记忆回想近期发生 的事情对近期发生 的事情记忆 清晰.对近期发生 的事情记忆 模糊对近期发生的 事情遗忘，在提 示下能记起部 分对近期发生的 事情提示也不 能记起.正常 轻度缺失（I级） 中度缺失（II级） 重度缺失（III级）10分口5分口2分口0分口（2）程 序记忆记忆习得的自 理技能（如穿 衣，烧水泡茶等 程序）。

正确完成.依赖他人在 提示下能正 确记忆.依赖他人在提 示下能部分记 忆.经提示也不能 正确记忆.正常轻度缺失（I级） 中度缺失（II级） 重度缺失（III级）10分口5分口2分口0分口（3）定 向力现实导向能力， 对人物，地点， 时间，空间等识 别和判断能力定向力正常在提示下，能 正确说出人 物，地点，时 间，空间等.在提示下，能部 分说出人物，地 点，时间，空间 等经提示也不能 正确说出人物， 地点，时间，空 间等正常轻度缺失（I级） 中度缺失（II级） 重度缺失（III级）10分口5分口2分口0分口(4)沟失语障碍的症理解准确，能够理解别人的言语和表达自己的提示后能够理 解别人的言语， 有表达障碍，不 能说出想说的 话，只能以简单 的单词或以手不能理解别人 的言语，也无法正常轻度异常（I级）10分口5分口通能力状表现表达清晰.中度异常（II级）需要,但语速势表达意愿；提表达2分口迟缓示后不能或部重度异常（III级）分理解别人的0分口言语，但能表达判断评分总和参考值 参数项目二评估结论1.评分总和40分认知能力正常10—39 分认知能力轻度缺失2判断等级正常口 轻度缺失口8—9分认知能力中度缺失中度缺失口0—7分认知能力重度缺失重度缺失口3。

结论备注表三:行为能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖（1） 进食使用餐具将饭菜送 入口、咀嚼、吞咽 等步骤独立完成 （在合理的 时间内独立 进食准备好 的食物）需部分帮助（前述 某个步骤需要一 定的帮助）需要极大帮助.需要完全依赖他 人（如喂食，鼻饲 等）正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖10分口5分口0分口0分口（2） 洗澡从洗澡的准备工 作:准备洗澡水，换 洗衣物到梳洗穿衣 整齐全程.全程独立完 成准备好洗澡水、换 洗衣物后，自己独 立完成洗澡过程.在协助下和适 当的时间内,能 完成部分洗澡 过程完全依赖他人正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖5分口0分口0分口0分口（3） 修饰指洗脸，刷牙，梳 头，刮脸洗手，牙 齿清洁，口腔护理， 洗脚，清洁会阴部， 洗头，修剪指甲等全程独立完 成.需部分帮助完成需要极大帮助.完全依赖他人正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖5分口0分口0分口0分口（4） 穿（脱） 衣指穿脱衣服，系扣， 拉拉链,穿脱鞋袜， 系鞋带独立完成.需部分帮助，在适 当的时间内能自 己穿或脱，但需他 人帮助整理衣物， 系扣/鞋带/拉拉 链在他人极大的 帮助，仍需在较 长时间内完成 部分穿（脱）衣。

完全依赖他人.正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖10分口5分口0分口0分口（5） 大便大便情况可控制大 便偶尔失禁（每周W 1次），或需要他 人提示.经常失禁，在很 多提示和协助 下尚能完成完全失禁，完全需 要帮助.正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖10分口5分口0分口0分口排便顺畅， 每周大于3 次，形态正 常排便不畅，连续3 日未解大便排便不畅，连续 4一6日未解大便.排便不畅，连续7 日及以上未解大 便，伴腹胀腹痛6） 小便小便控制可控制小 便.偶尔失禁（每天 24hW1次），或需 要他人提示经常失禁，在很 多提示和协助 下尚能完成.完全失控，或留置 导尿管正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖10分口5分口0分口0分口（7） 如厕包括去厕所或移动 坐便器，解开衣裤， 擦净，整理衣裤，冲 水可独立完 成.需部分帮助（需他 人搀扶去厕所，需 他人帮忙冲水或 整理衣裤等）.需极大帮助完全依赖他人.正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖10分口5分口0分口0分口（8） 床椅转 移简单的家具移动可独立完 成.需部分帮助（需他 人搀扶或使用拐 杖）.需极大帮助（较 大程度上依赖 他人搀扶和帮 助）。

完全依赖他人正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖15分口10分口5分口0分口（9） 平地行 走正常地行走.可独立在平 地上行走45m需部分帮助（需他 人搀扶,或使用拐 杖、助行器等辅助 用具）.需极大帮助（行 走时较大程度 上依赖他人搀 扶、或坐在轮椅 上自行在平地 上移动）完全依赖他人正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖15分口10分口5分口0分口（10） 上下楼 梯独立上下楼梯可独立上下 楼梯（连续 上 10—15 个台阶）.需部分帮助（需扶 着楼梯，他人搀 扶，或使用拐杖 等）需极大帮助完全依赖他人.正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖10分口5分口0分口0分口判断评分参考值100分行为能力正常61-99 分行为能力轻度依赖41一60 分行为能力中度依赖0-40 分行为能力重度依赖参数项目三评估结论1.评分总和2.判断等级正常口 轻度依赖口 中度依赖口 重度依赖口3结论备注表四:特殊护理项目评估参数表特殊护理项目程度等级判断评分正常轻度异常中度异常重度异常(1)失禁性皮炎失禁相关 性皮炎发 生情况皮肤健康、 完整，无红 肿渗出皮肤完整，有轻 度发红和不适， 无渗出皮肤中度发红， 有剥脱，小水疱 或小范围部分 皮层受损，伴有 疼痛或不适。

皮肤变暗或呈 深红色,大面积 皮肤剥落受损、 水疱和渗出正常口 轻度异常口 中度异常口 重度异常口(2)压疮长期卧床 者皮肤问 题.皮肤健康、 完整，无红 肿热痛及渗出.皮肤表现为可疑 的深部组织损伤 或I期皮肤表现为II 期或III期皮肤表现为V 期或不明确分期.正常口 轻度异常口 中度异常口 重度异常口(3)截瘫脊髓受损 的情况正常感觉和 运动功能正 常肌力表 现为V级损伤平面以下存 在运动功能和部 分肌力肌力表 现为IV级损伤平面以下 存在感觉功能 但无运动功能 肌力表现为II 级或III级损伤平面以下 深浅感觉、肌肉 功能完全消失.肌力表现为0级 或I级正常口 轻度异常口 中度异常口 重度异常口(4)认知障碍神经系统 退行性疾 病无记忆障 碍、失语、 失用、失认 等症状轻度认知障碍中度认知障碍重度认知障碍正常口 轻度异常口 中度异常口 重度异常口(5)重性精神病大脑机能 活动.正常(认知、 情感、行为 和意志正 常)异常(以办理重性精神病门诊特定项目为准)正常口异常口一、 上述（2）项的评判标准如下：―-可疑的深部组织损伤• 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱•与周围组 织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷.• 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。

• 足跟部是常见的部位• 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露•需要谨慎处理！—I期• 在骨隆突处的皮肤完整,但伴有压之不褪色的局限性红斑.• 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉• 表明处于“危险状态”――II期• 真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡;伴有粉红色。