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未成年工健康检查表 省 市 县（区） 工厂 车间 工种姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日重要病史 检测日期 年 月 日1、脉搏 次/分2、收缩压 Pa3、舒张压（消音） Pa4、肺活量（1） （2） （3） 最大值 ml5、营养状况 6、血色素 g/L7、身高 cm8、体重 Kg9、体重/身高 10、坐高 cm11、胸围 cm12、肩宽 cm13、骨盆宽 cm14、月经来潮： 已 未 体格检查项目正常 阳 性 体 征心脏左界大右位心心动过速（次/分）心动过缓（次/分）频发早搏其他心律异常其他安 静（次/分）运动后（次/分）病理杂音部 位收缩期舒张期传导方向性质响度性质响度肺脏肝脏肋缘下 厘米 肘突下 厘米 软硬度 触痛 脾脏肋缘下 厘米 最大斜径 厘米 软硬度 触痛 其他部分异常部分常见病视力远左印象：建议： 医师签名：年 月 日右近左右沙 眼脊柱侧弯神经衰弱其他检查化验胸 透心电图肝 功结果试验OT 毫米直径PPD 毫米直径其 他备注可 、 否 参加素质测试未成年工登记表姓名性别户籍所在地身份证号码学 历工作单位合同期限健康状况：1、健康 （是√，否X）2、患有何种疾病或具有何种生理缺陷（非残疾型）：拟安排劳动范围（岗位、工种）：用人单位法定代表人签字： 用人单位经办人：联系： 用人单位盖章： 年 月 日当地劳动保障行政部门意见： 年 月 日说明：1、此表一式两份，一份由用人单位留存，一份由当地劳动保障行政部门留存。

未成年工录用登记花名册单位名称：（盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名性别部门岗位录用日期身份证号码出生日期家庭地址暂住地住址备注联系人： 联系。