输血科血库的二级综合性医院等级评审讲义资料.ppt

输血科（血库）的二级综合性医院等级评审l卫生部血液安全研究重点实验室主任l卫生部血液标准化委员会 副主任委员l中国输血协会 副理事长l浙江省献血领导小组 成员、办公室副主任l浙江省输血协会理事长、 首席科学家l浙江省血液中心主任、书记l浙江大学硕士研究生导师l严力行教授Datel1依法临床用血管理 确保临床用血安全国家法律法规l中华人民共和国献血法l血站管理办法l血站基本标准l中国输血技术操作规程l医疗机构临床用血管理办法l临床输血技术规范l中华人民共和国传染病防治法l 新刑 法 (333-337)l脐带血造血干细胞库管理办法Datel2浙江省二级综合医院等级评审评分标准临床检验和用血管理50分其中：科室任务5分；科室管理5；用血管理15分检验技术与考核12分；室内质控及室间质评13分；评审项目应得分 评审内容 检查方法 评审方法科室任务51、二级乙医院：开展项目200项二级甲医院：开展项目300项2、必做项目： 二级乙医院：生化20项、免疫15项、同工酶、心肌酶谱，凝血因子（PT、APTT、Fbg）以及血、尿粪、细菌培养、药敏试验 二级甲医院：增加骨髓及细胞化学，发光技术、特种蛋白、细菌内酰胺酶、真菌培养项目3、开展项目须有SOP现场查 看1.检验项 目下降5扣1分。

2.缺1项必须开展检验项目扣0.5分3.查看SOP, 1项不符合要求扣0.5分 Datel3浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）评审项目应得分 评审内容 检查方法评审方法用血管理152设立输血科（血库）1.现场查 看；2.查看人员排班记录，考核人员职责一项不符扣1分3每年召开2次输血管理会议每年组织2次科学合理用血知识培训实行用血互助金制度查会议记录 ；查培训原始记录查血库用血和住院处互助金收取记录一项不符扣1分4建立输血前告知制度；开展成分输血，成分输输血率70%；红细红细胞使用率50%二级甲医院临床用血量保证最佳库存量；二级乙医院临床用血量须有库存建立库前核对制度，无不合格血液入库，血液储存符合要求查看输血前告知原始记录；查查看开展成分输输血记录记录；最佳库存量为周用血量的50%；查库存血及原始记录无输血前告知原始记录扣1分成分输血不达标扣0.5分库存量不符要求扣0.5分血液储存不符合要求、入库不合格血液各扣2分Datel5浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）评审项目应得分 评审内容 检查方法 评审方法用血管理（续续）61.保持环境及用物整洁，无菌操作符合要求，每月对贮血冰箱的内壁进行消毒和生物学检测2.应逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受、供血者ABO血型（正反定型）3.常规检查 病人的Rh（D）血型，不规则抗体4.对受血者进行9项有关传染病检测（ALT、乙肝2对半、丙肝抗体、梅毒、HIV1/2抗体）5.交叉配血试验结 果必须有2人复核6.发血留样保留七天，报废血液处理符合要求7.保证血液及临床用血的追溯性1.现场检查2.查原始记录 1. 现场查 看,不符合要求扣1分2. 原始记录缺1项扣0.5分Datel6浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）评审项目应得分 评审内容 检查方法 评审方法检验技术与考核12621.开展项目符合要求，结果正确，无明显误差。

报告书写规范、完整，可长期保存2.报告单有专人审核3.尿沉渣镜检标 本100，血常规镜检标 本按省临检中心2000（6）号文件，复检有明确标志4.标本可外送，但必须送医疗机构并签定协议5.每年更新项目大于总项目11 技术操作须按实验室安全要求管理，二级甲医院微生物实验室须配置生物安全柜2 生活垃圾和生物垃圾须分类处理1.查开展项目标准操作程序文件，查所用试剂、仪器和实际操作2.查20份病历检验单 及登记本、报告单3.外送项目查协议书 和记录本，检验报 告单必须规范4.新增项目必须有可行性报告5.个别超医院等级的特殊项目必须有文件准入，无淘汰项目1 现场查 看技术操作和实验室安全制度执行情况2 查生物垃圾处理记录1.检验报 告单一张不合格扣0.5分2.镜检不达标扣0.5分3.新增项目不达标扣0.5分4.外送项目不符合要求扣1.0分5.特殊项目无文件准入或出现淘汰项目扣3.0分1 技术操作不符合要求扣0.5分，未配置生物安全柜扣1.0分2 未分类处理扣1.0分没记录扣0.5分Datel7评审项评审项 目应应得分评审评审 内容检查检查 方法评审评审 方法室内质质控及室间质间质评评132试剂试剂 ,检验检验 用品和输输血用器材应应符合国家标标准，渠道正规规、无三无产产品，无过过期失效试剂试剂 。

质质控品征订订需按卫卫生行政部门门的要求执执行查查三证证1项项不符合要求扣2分查查有无过过期试剂试剂 ，检验检验用品和输输血用器是否符合要求查质查质 控品订订购单购单 浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）Datel8评审评审项项目应应得分评审评审 内容检查检查 方法评审评审 方法室内质质控及室间质间质评评3开展项项目均有室内质质量保证证措施查检验查检验 科各种质质量保证证措施1 项项室内质质控未做或无质质量保障措施扣1 分室内质质控项项目每日有质质控记录记录 查查室内质质控的原始记录记录无原始记录记录扣0.5分绘绘制质质控图图，每月有分析查质查质 控图图绘绘制和书书写是否规规范，有无月分析质质控图绘图绘制及书书写欠规规范、无月分析扣1.0分浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）Datel9评审项评审项 目应应得分评审评审 内容检查检查 方法评审评审 方法室内质质控及室间质间质评评3检验检验 科仪仪器室和微生物实验实验 室配备备温、湿度计计查查温、湿度计计和记录记录 1 项项不符合要求扣0.5分配备备冰箱温度计计查查冰箱温度记录记录 做好仪仪器日维维护护查仪查仪 器日维维护记录护记录 。

计计量仪仪器有校准记录记录 查计查计 量部门门的校准证书证书 或实验实验 室比对对原始记录记录浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）Datel10评审项评审项目应应得分评审评审 内容检查检查 方法评审评审 方法室内质质控及室间质间质评评3二级级乙医院参加省室间质评间质评 的血液、尿液、生化、免疫、凝血项项目二级级甲医院增加微生物、特定蛋白室间质评间质评 室间间质评质评查查省、市临检临检 中心室间质评间质评回报单报单 ，小项项失控不得超过过3缺一项项扣1.0分失控小项项超过过3扣1.0分浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）Datel11评审项评审项目应应得分评审评审 内容检查检查 方法评审评审 方法室内质质控及室间间质评质评21，现场现场 考核1，技术术操作考核1人按标标准答案1人不合格扣1分2，技术术操作和理论论考试试2，理论论考试试1人浙江省二级二级综合医院等级评审评分标准（续）Datel12Datel13。