1临床血液学和血液学检验--血象和骨髓象检验-10-1.ppt

临床血液学及血液学检验第四章  造血检验的基本方法华中科技大学同济医学院医学检验系                      陈  万  新第一节 血象和骨髓象检验 •一、 正常血细胞形态学•二、外周血细胞形态学检验•三、骨髓细胞形态学检验一、  正常血细胞形态学（一）（一） 粒细胞系统粒细胞系统•原始粒细胞•早幼粒细胞•中幼粒细胞•晚幼粒细胞•杆状核粒细胞•分叶核粒细胞•（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）根据颗粒有无等特征将原粒细胞分为Ⅰ型和Ⅱ型：Ⅰ型为典型的原粒细胞，胞质中无颗粒；Ⅱ型除具有原粒细胞的特点外，胞质中有少量细小颗粒•原粒细胞原粒细胞  胞体直径10-20µm，圆形或类圆形胞核较大呈淡紫红色，圆形或类圆形，居中或略偏位；核染色质呈细颗粒状，排列均匀、平坦如一层薄沙，无浓集；核仁2-5个，较小，清楚，呈淡蓝色胞质量较少，呈透明的天蓝色或深蓝色，绕于核周，有时在近核某处浆色较淡；颗粒无或有少许早幼粒细胞早幼粒细胞 胞体直径12-25µm，较原粒细胞大，圆形或椭圆形，有时可见瘤状突起胞核大，圆形、椭圆形或一侧微凹陷，核常偏一侧或位于中央；核染色质开始聚集，较原粒细胞粗；核仁常清晰可见，有时核仁模糊。

 •胞质量多或较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色；胞质内含数量不等、大小不一、紫红色的嗜天青颗粒，其颗粒分布不均匀，常近核一侧先出现，也有少许覆盖在核上有时在早幼粒细胞中央近核处常有高尔基体发育的透亮区（称为初浆），呈淡蓝色或无色 中性中幼粒细胞中性中幼粒细胞：胞体直径10~20µm，圆形胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，核常偏于一侧，呈紫红色，占胞体的2/3~1/2；核染色质聚集呈索块状，核仁常无•胞质量多，呈淡红、淡蓝色；内含中等量、非常细小、大小较一致、颗粒状、分布密集、淡紫红色或淡红色的中性颗粒，中性颗粒常在近核处先出现，而非特异性颗粒常分布于细胞边缘的胞质，由于中性颗粒非常细小，在普通显微镜下不易看清楚各期中性粒细胞中的中性颗粒大小及形态，因此在中性中幼粒细胞中常常只能在近核处看到均匀的浅红色区域 中性晚幼粒中性晚幼粒：胞体直径10～16µm，圆形胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月形，但其核凹陷程度与假设核直径之比小于1/2，或核凹陷程度与假设核直径之比为1/2～3/4，•胞核常偏一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质（即块状染色质之间的空隙），核仁消失胞质量多，浅红色，充满中性颗粒，嗜天青颗粒少或无。

 中性杆状核粒中性杆状核粒细胞：细胞：胞体直径10～15µm，圆形胞核凹陷程度与假设核直径之比大于1/2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状，也可见核呈S形、U形或E形， •核染色质粗糙呈块状，副染色质明显、透亮，核两端钝圆呈深紫红色胞质充满中性颗粒而无嗜天青颗粒 中性分叶核中性分叶核粒细胞：粒细胞：胞体直径10-14µm，圆形胞核分叶状，常分2-5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，有时核虽分叶但叠在一起，致使连接的核丝被隐蔽，这时核常有粗而明显的切痕； 核染色质呈较多小块，深紫红色，副染色质明显胞质丰富，呈淡红色，浆内充满中性颗粒分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的1/3） （二）红细胞系统•原始红细胞•早幼红细胞•中幼红细胞•晚幼红细胞•红细胞原红细胞原红细胞 胞体直径15～25µm，圆形或椭圆形，边缘常有瘤状突起胞核圆形、居中或稍偏于一侧，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1-3个，大小不一，染浅蓝色，边界不清楚•胞质少，深蓝色且不透明，在核周围常形成淡染区（即核周胞质色浅甚至无色）；胞质中无颗粒，但因核糖核酸丰富、自行聚集而常使胞质呈蓝色假颗粒状。

 早幼红细早幼红细胞胞 胞体直径10～18µm，圆形或椭圆形胞核圆形，居中或稍偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状甚至小块状，核仁模糊或消失 •胞质量略增多，为不透明蓝色或深蓝色，无颗粒，瘤状突起即核周淡染区仍可见 中幼红细胞中幼红细胞 胞体直径8～15µm，圆形胞核圆形、居中，占细胞的1/2；核染色质凝聚呈深紫红色索条状或块状，其副染色质明显、较透亮，宛如打碎墨砚感；核仁完全消失 •胞质量多、无颗粒，由于血红蛋白形成逐渐增多而嗜碱性物质逐渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色、灰红色） 晚幼红晚幼红细胞细胞 胞体直径7～10µm，圆形胞核圆形，居中或偏为，占细胞1/2以下； •核染色质聚集呈数个大块状（称为碳核），副染色质可见或消失，有时胞核碎裂或正处在脱核状态胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒 •红细胞红细胞 胞体直径平均7.2µm，两面呈微凹盘状，无核，胞质淡红色，中央部分淡染 （三）单核细胞系统•原始单核细胞•幼稚单核细胞•单核细胞（四）淋巴细胞系统•原始淋巴细胞•幼稚淋巴细胞•淋巴细胞（五）浆细胞系统•原始浆细胞•幼稚浆细胞•浆细胞（六）巨核细胞系统•原始巨核细胞•幼稚巨核细胞•颗粒型巨核细胞•产血小板型巨核细胞•巨核细胞裸核（七）其他细胞（七）其他细胞   P54•（（1）） 肥大细胞肥大细胞：又称组织嗜碱细胞。

又称组织嗜碱细胞•胞体呈圆形、椭圆形、蝌蚪状、梭形或不规则形，长轴12～20μm胞核小而圆，居中或偏位；核染色质粗糙，染浅紫红色胞质丰富，充满较粗大、圆形、大小一致、染深紫色至深紫黑色的嗜碱性颗粒，常有部分颗粒覆盖于细胞核上•（（2）） 网状细胞网状细胞  或组织细胞或组织细胞•为一组不同类型的细胞，细胞大小不一，形态多样，但多数较大，直径20～50μm胞核染紫红色，圆形或椭圆形，无皱褶，核染色质细致疏松呈网状结构，可有2～3个淡蓝色小核仁胞质丰富，淡蓝色或浅灰蓝色，形状多不规则，无颗粒或含有多少不等的嗜天青颗粒包括组织细胞（幼稚巨噬细胞）、朗格罕组织细胞、窦组织细胞、树突细胞、内皮细胞、成纤维细胞、Ferrata细胞、组织嗜酸细胞、造血网状支架细胞等其中有些细胞来源于单核-巨噬细胞系统 • ⑶⑶ 成骨细胞：成骨细胞：又称造骨细胞•胞体较大，直径20～40μm，长椭圆形或不规则形，单个或多个成簇分布；胞核圆形或椭圆形，常偏于一端，可见1～3个深蓝色核仁；胞质丰富，浅蓝色至蓝色，可有少量空泡，离核较远处常有一淡染区，酷似鱼肚白，可有少量散在分布的细小嗜天青颗粒，细胞边缘可呈毛刺状 •⑷⑷ 破骨细胞：破骨细胞：•胞体巨大，直径60～100μm，边缘可不规则，常见伪足状突起；常为多核，核数目数个至数十个，大小较一致，呈圆形或椭圆形，核间无细丝相连，核染色质呈疏松网状，可见1～2个较清晰的蓝色小核仁；胞质丰富，浅蓝色至粉红色，含有较多粗大的深红色或紫红色颗粒。

破骨细胞与成骨细胞是一对作用相反的参与骨代谢的细胞破骨细胞起溶骨作用•⑸⑸ 脂肪细胞：脂肪细胞：胞体直径30～50μm，圆形或椭圆形，胞膜易破裂；胞核较小，不规则，常被挤在一边，核染色质致密网状，无核仁；胞质充满多量脂肪小球，有时呈一个大脂肪泡•⑹⑹ 篮状细胞：篮状细胞：又称涂抹细胞，常为推片时细胞碎裂而成无胞质，仅有一个裸核或由裸核进一步退化破碎而成，直径11～30μm，呈圆形、椭圆形、扫帚状、伞状等；核染色质可较致密，也可较疏松呈篮状或网状或模糊不清 二、血象检查•在造血系统等疾病时血象中细胞的数量、形态、功能等会发生变化 ，因此血象检查与骨髓象检验两者密切相关•临床上初诊和复诊的病人作骨髓细胞检查时，均应同时送检血片•这里介绍血象检验中的血细胞形态学检验 •（一）（一）   血片检查步骤及内容血片检查步骤及内容•1.  血片染色血片染色（略）•2. 计数与分类计数与分类   计数、分类一定数量（至少100个）的有核细胞同时注意各种细胞（包括红细胞和血小板）的形态，并要注意观察全片中其他部位的细胞形态•3. 分类计数方法（2种） ：•① 外周血涂片有核细胞分类（ANC）：检验科常用，特别是仪器分类。

•② 外周血涂片白细胞分类（有核红细胞只分类计数个数，不占百分比）：血液科细胞室常用•1.  血涂片观察的内容血涂片观察的内容：•（1）粒细胞系统：观察中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的数量及形态（包括胞体、胞核及胞质），注意有无幼稚粒细胞、原粒细胞、棒状小体、粒细胞毒性改变、粒细胞分叶过多或过少、双核、巨幼样变等•（2）红细胞系统：观察成熟红细胞的大小、形态、淡染区、色泽、内含物，注意有无幼红细胞、大红细胞、环形红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、豪-周（Howell-Jolly）小体、卡波（Cabot）环等•（3）淋巴系统：观察成熟淋巴系统数量及形态，有无原淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、异型淋巴细胞等•（4）单核细胞系统：观察成熟单核细胞数量及形态，注意有无原单核细胞、幼单核细胞、棒状小体等•（5）巨核细胞系统：观察血小板数量、大小、形态、颗粒、聚集性、浆色等形态学特点，注意有无大血小板、巨大血小板、畸形血小板和巨核细胞等 •（6）其他：有无寄生虫及其他明显异常细胞，例如疟原虫、白血病细胞、恶性淋巴瘤细胞、吞噬细胞等        2. 计算结果计算结果  •计算出各类细胞的百分比，并填入骨髓报告单的血片栏中。

•3. 血片特征的描述血片特征的描述 •① 有核细胞的数量，•② 以何种细胞为主，形态特征，•③ 成熟红细胞形态特征，•④ 血小板数量及形态特征，•⑤ 有无寄生虫及其他异常细胞等•（一）（一）   血片检查的重要性血片检查的重要性•在不同疾病的情况下，血象或骨髓象存在着不同或相同之处•因此，观察血片对骨髓细胞学检查中的疾病诊断和鉴别诊断，具有非常重要的意义•两者的关系主要有以下六种情况：•1.骨髓象相似而血象有区别骨髓象相似而血象有区别•   如溶血性贫血、缺铁性贫血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象确有显著区别；•某些恶性肿瘤所致的类白血病反应，其骨髓象与慢性粒细胞白血病相似，但血象中白细胞增多不及慢性粒细胞白血病显著；•神经母细胞瘤骨髓转移时，骨髓象显示弥散性瘤细胞增多，与急性粒细胞白血病相似，但前者血象中中性粒细胞增多伴左移，后者白细胞增多伴原粒细胞及早幼粒细胞增多•2. 骨髓象有区别而血象相似骨髓象有区别而血象相似 •  如传染性淋巴细胞增多症（简称传淋）和慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋）的血象中 皆有小淋巴细胞增多，但传淋骨髓象中淋巴 细胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴细胞却明显增多。

•3. 骨髓象变化不显著而血象有显著异常骨髓象变化不显著而血象有显著异常•  如传染性单核细胞增多症，其骨髓中的 异形淋巴细胞远不及血象中 明显•4. 骨髓象有显著异常而血象变化不显著骨髓象有显著异常而血象变化不显著 •如多发性骨髓瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等的骨髓象等分别可以见到特异性的骨髓瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞，但血象中甚少见到•5. 骨髓象细胞难辨认而血象细胞较易辨认骨髓象细胞难辨认而血象细胞较易辨认 •    血象中血细胞来源于骨髓，因此白血病时血象中的白血病细胞分化程度较骨髓中为好、较易辨认，故结合血象可辅助白血病细胞类型的诊断•6. 骨髓象和血象变化基本一致骨髓象和血象变化基本一致• 慢性髓细胞白血病血象和骨髓象中幼粒系细胞增多三、骨髓象检验•骨髓细胞可通过多种手段进行检查，如细胞形态学、细胞生物化学、细胞免疫学、细胞遗传学等•细胞形态学也有多种方法检查，如普通显微镜检查、相差显微镜检查、透射电镜、扫描电镜、荧光显微镜等 •而最简单、最实用的是普通显微镜检查，它是诊断许多疾病（尤其是血液系统疾病）的重要手段之一，通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓中各种血细胞数量、细胞形态、有无异常细胞等，从而协助诊断疾病、观察疗效、判断预后。

•（一）（一）   骨髓象检验的临床应用骨髓象检验的临床应用•1.适应症适应症  •（1） 外周血细胞数量、成分及形态异常：如一系至三系减少，一系、二系或三系增多，一系增多伴二系减少等，外周血中出现原始细胞、幼稚细胞等 异常细胞•（2）不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大•（3）不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加•（4）恶性血液病化疗后的疗效观察•（5）其他：骨髓活检、骨髓细胞CD检测、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病、败血症）等•2.禁忌症禁忌症  •①凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病；•②穿刺部位有炎症或有畸形；•③晚期妊娠的妇女作骨髓穿刺时要慎重•3.临床应用临床应用•主要分为两大类，即辅助诊断疾病辅助诊断疾病和观察疗效观察疗效•骨髓检查诊断疾病的性质分为肯定性诊断、支持性诊断（符合性诊断）、可疑性诊断、排除性诊断等，详见骨髓细胞学检查报告单的填写•（二）（二）   骨髓穿刺骨髓穿刺•1. 穿刺部位的选择穿刺部位的选择•穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：•①骨髓腔中红髓要丰富；•②穿刺部位应浅表、易定位；•③应避开重要脏器。

•故临床上成人最理想的穿刺部位是：•髂骨上棘（包括髂骨前、髂骨后上棘），还可穿刺胸骨、胫骨等•各穿刺部位的 特点：•（1） 髂骨后上棘：此位置骨质薄，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故髂后上棘为临床上首选的穿刺部位•（2）髂骨前上棘：此部位骨质硬、骨髓腔小，故易导致穿刺失败，所以髂前上棘常用于翻身困难、需多部位穿刺等患者•（3）胸骨：胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要脏器，故临床上不常用•       当骨髓纤维化、骨髓增生低下、白血病等情况下，其他常规部位穿刺不成功时，可考虑胸骨穿刺，但必须由操作经验丰富的医学工作者来作•（（4）其他部位）其他部位：•小于3岁的小儿还可选择胫骨头内侧•局部有症状者，可直接穿刺有症状的部位（即定位穿刺），如局部压痛处、X线下的可疑病灶等，•定位穿刺临床上 常用于骨髓转移癌、多发性骨髓瘤等•2.穿刺步骤及注意事项穿刺步骤及注意事项   •    见实验指导•1.       骨髓取材情况的判断骨髓取材情况的判断•（（1）取材满意：）取材满意：•①抽吸骨髓液时，患者感到有瞬间的酸痛感•②抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒（为骨髓小粒、油滴）。

•③显微镜下涂片有骨髓特有的细胞：幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、纤维细胞等 •④中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值大于外周血中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数•⑤有特殊细胞：癌细胞、淋巴瘤细胞、白血病细胞等•（（2）取材失败）取材失败•骨髓稀释：骨髓稀释：•如抽吸骨髓液时混进血液，称为骨髓部分稀释；•如抽出的骨髓液实际上就是血液，称为骨髓完全稀释•具体特征如下：•①完全稀释：与血片完全一样；•②部分稀释：骨髓小粒、油滴少或不见，骨髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞﹥3/5•骨髓干抽•（三）（三）   骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查•选择骨髓小粒多、涂片良好的骨髓片进行染色（染色方法见实验指导），待干后，在显微镜下进行观察•首先低倍镜下观察全片，然后在涂片的体尾交界处，选择细胞分布均匀、着色好、细胞结构清晰的部位用油镜观察细胞形态及有核细胞分类•1.  低倍镜观察内容低倍镜观察内容•（（1）） 判断骨髓片的质量判断骨髓片的质量：•取材、制片、染色是否满意•如取材有无稀释；制片有无凝集；染色是否好。

•（（2）） 判断骨髓增生程度判断骨髓增生程度：•骨髓中有核细胞的多少可以反应出骨髓增生程度•一般分为五级：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低、增生极度减低•骨髓涂片中的有核细胞分布不均匀时，以涂片中的最高增生度为准•增生程度介于两者之间的应往上提，因为骨髓穿刺抽吸的骨髓液，只有稀释的可能，而无浓缩的可能性•（（3）巨核细胞计数并分类：）巨核细胞计数并分类：•由于巨核细胞大、全片数量少（巨核细胞在血膜的两端及上下边缘较多），故巨核细胞的计数一般在低倍镜下计数全片总数巨核细胞分类时，需要在低倍镜下找到巨核细胞后，移至视野正中，然后转油镜观察以确定巨核细胞的阶段•（（4）全片观察有无特殊细胞：）全片观察有无特殊细胞：•尤其要注意观察涂片尾部、边缘及头部有无体积较大或成堆分布的异常细胞，如骨髓转移癌细胞、恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞，尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞、深部真菌、寄生虫等•低倍镜下找到异常细胞后移到视野正中，然后转油镜下观察、判断•2.油镜观察油镜观察 •有核细胞计数、分类前，应先观察各系的增生程度、形态、大致比例等情况，得到初步的诊断意见；•然后进行细胞分类、计数及形态的观察，•必要时细胞分类、计数应在细胞化学染色定性后进行。

•细胞分类、计数时应同时注意观察细胞的形态•（（1）有核细胞的计数及分类：）有核细胞的计数及分类：•1. 计数部部位位的选择：应选择厚薄均匀、细胞结构清楚、背景干净的部位进行计数，一般在体尾交界处•2. 计数的顺顺序序：计数要有一定顺序，以免出现某些视野重复计数的现象例如可从上到下、从左到右，呈S形走势•3. 计数的细细胞胞：除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞•4. 计数的细细胞胞数数量量：通常至少计数200个有核细胞对于增生极度减低的可计数100个有核细胞•（（2）观察的内容）观察的内容•1. 粒细胞系统：粒细胞系统：•①粒系占有核细胞的百分比•②各阶段粒细胞的比例•③各阶段粒细胞形态：•      胞体大小、核染色质结构、核仁（包括大小、数量、颜色、清晰度）、核形；胞浆量、浆色、颗粒等•     有无分叶过多或过少、双核、核浆发育不平衡、中毒颗粒、杜勒小体、空泡和棒状小体等•2. 红细胞系统红细胞系统：：•①红系占有核细胞的百分比、•②各阶段细胞的比例，•③幼红细胞形态：•     胞体大小；核染色质结构、核仁、核形，有无畸形核、多核、核碎裂、核固缩；胞浆量、胞浆颜色；有无核浆发育不平衡、幼红细胞岛、豪-周小体和嗜碱性点彩等。

•④同时观察成熟红细胞的形态：细胞大小、颜色、中心淡染区，有无豪-周小体、Cabot环、嗜碱性点彩红细胞、多色性红细胞、大红细胞等其他异常红细胞•3. 单核细胞系统：单核细胞系统：•占有核细胞的百分比、•各阶段细胞的比例，•细胞形态：胞体大小，核染色质结构、核仁、核形，胞浆量、着色、颗粒、空泡，有无原始、幼稚单细胞和棒状小体等•4. 淋巴细胞系统：•占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，细胞大小、形态，核染色质结构、核仁、核形，胞浆量、浆色、颗粒，有无原始及幼稚淋细胞、异型淋巴细胞等•5. 浆细胞系统：•占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，细胞大小、形态，核染色质结构、核仁、核形，胞浆量、浆色、颗粒，有无Russel小体、Mott细胞、火焰细胞等•6. 巨核细胞系统：巨核细胞系统：•全片巨核细胞数量、分类一定数量巨核细胞中各阶段细胞的比例，巨核细胞大小、形态、核形、核染色质、核仁、胞浆量、颗粒等，有无空泡、微小巨核细胞、小巨核细胞、单核巨核细胞、多核巨核细胞和分叶过度巨核细胞等同时观察血小板数量、大小、形态、聚集性、浆中的颗粒等，有无畸形血小板、巨大血小板等•7. 其他细胞：其他细胞：•      肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞、内皮细胞、成骨细胞、破骨细胞等量的变化。

•8. 骨髓小粒结构：骨髓小粒结构：•     其中有核细胞量、有核细胞类型、油滴等•9. 有无寄生虫及其他异常细胞：有无寄生虫及其他异常细胞：•        如恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞、寄生虫、真菌等•细胞计分类完成后，还要再一次全片进行观察，•注意其他部位有无异常细胞、分裂象细胞、非造血细胞等情况，•全片细胞分布情况与分类区域是否一致，•必要时要重新计数•如果涂片中异常细胞少的话，应观察所有送检的骨髓片•3.结果计算结果计算•（（1））计计算算各各系系细细胞胞的的总总百百分分比比及及各各阶阶段段细细胞胞百百分分比比：一般情况下，百分比是指有核细胞的百分比（all nucleate cell,ANC）•在某些白血病中，还要计算出非红系细胞百分比（non erythroid cell,NEC），即指去除幼红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比•（（2）） 计算粒红比值计算粒红比值（myeloid/erythroid,M/E）•1.       填写骨髓细胞学检查的报告单填写骨髓细胞学检查的报告单•（1）填写病人姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、上次及本次髓涂片号、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺时间、临床诊断等。

•（2）填写骨髓涂片取材、制片和染色情况：可采用“良好”、“尚可”、“欠佳”三级评价标准•（3）填写骨髓报告单中各阶段细胞百分比、骨髓增生程度、粒红比值等•（4）文字描述：•包括骨髓片、血片及细胞化学染色三部分组成，•其中骨髓片是报告单中的主要部分，•如有血片和（或）细胞化学染色，也应予以描述•1.1.    骨髓片特征：骨髓片特征：•描述时要求简单扼要、条理清楚、重点突出•①①粒粒细细胞胞系系占多少（百分比），各期细胞比例及各期粒细胞形态•②②红红细细胞胞系系占多少（百分比），各期有核红细胞比例，各期有核红细胞形态，成熟红细胞大小、淡然区、胞体形态等•③③淋巴细胞系淋巴细胞系占百分比，各期的比例及形态•④④单核细胞系单核细胞系占百分比，比例及形态•⑤全片巨巨核核细细胞胞多少个，分类一定数量巨核细胞，各阶段巨核细胞的数量及形态，血小板数量、分布及形态•⑥描述其他其他方面的异常•⑦是否见到寄生虫和其他明显异常细胞•2. 2. 血片特征：血片特征：• 详见血象检验•3. 细胞化学染色特征：细胞化学染色特征：• 逐项对每个化学染色结果进行描述，包括阳性率或积分以及阳性细胞的分布情况。

•（5）填写诊断意见及建议：• 根据骨髓象、血象和细胞化学染色所见，结合临床资料尽可能地提出诊断意见或供临床参考的意见，必要时提出进一步检查等建议• 诊断意见种类分为以下几种：•①①肯肯定定性性诊诊断断：：骨髓呈特异性变化，临床表现典型者，如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等•②②支支持持性性诊诊断断：：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、ITP等，同时可建议作相应的检查•③③可可疑疑性性诊诊断断：：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血、NHL早期等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察其变化•④④排排除除性性诊诊断断：：如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍，即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性•⑤⑤形形态态学学描描写写：骨髓象有些改变，但提不出上述性质的诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议•⑥⑥疗疗效效观观察察：：对于诊断已明确的疾病，经治疗后做骨髓细胞学检查，要与以前骨髓片进行比较，评价治疗效果，得出疾病部分缓解、完全缓解、改善、退步、复发等意见。

•5.     骨髓象检查的注意事项骨髓象检查的注意事项•（1）阅片要全面，注意与周围细胞进行比较•（2）同一病人的骨髓涂片，如涂片制备、染色、观察部位等不同，其显微镜下的细胞形态相差较大        •（3）过渡阶段的细胞：血细胞的发育是一个连续不断的过程，为了便于识别，通常将各系细胞人为地划分为若干阶段，但实际观察中常会遇到一些细胞，既具有上一阶段地某些特征，又具有下一阶段地某些特征，由于细胞是向成熟方向发育，故一般将这种细胞归入下一阶段•（4）对于个别细胞介于两个系统之间细胞难以判断时，可采用大数归类法（即将此类难以辨认的细胞归入细胞多的细胞系列中）例如在红系较多的骨髓片中，将介于浆细胞与幼红细胞之间的细胞归入红系细胞；介于原粒细胞与原淋巴细胞之间的细胞，一般情况原粒细胞较原淋巴细胞易见，故应归入原粒；如急性淋巴细胞白血病的病人，应归入原淋细胞•（5）有时可见到难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后作出判断，如仍不能确定可归入“分类不明”细胞，但不易过多，若有一定数量，则应通过细胞化学染色、集体读片或会诊等方法弄清类别•（6）急性白血病时，各系统原始细胞虽各有特征，但有时极为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，并与其比较，推测原始细胞的归属。

并要结合细胞化学染色、血象细胞形态等•（7）骨髓涂片中血小板少也可以是人为造成的如果患者血小板数量正常的骨髓涂片出现凝固现象，则显微镜下呈条索状，其间夹有一些有核细胞和大量聚集的血小板，而使其他部位血小板明显减少或未见•（8）作骨髓细胞学检查时，应同时作血象细胞学检验，这有助于疾病的诊断及化疗后疗效的判断•（一）   大致正常骨髓象•由于骨髓标本采集的不同、被检查者个体的差异、检验人员掌握各种细胞的程度及细胞划分标准的不同，各单位正常人骨髓中各种细胞的参考值变化较大，全国无统一的参考值•如巨核细胞正常值的计数方法有两种：即骨髓液巨核细胞直接计数法和一张骨髓涂片上巨核细胞的总数，临床上常用后者方法，但对于该标准的巨核细胞上限尚有争议•虽然各单位的参考值有所不同，但符合下列情况者，可视为大致正常骨髓象•大致正常骨髓象：•1.骨髓有核细胞增生程度    增生活跃•2.粒红比值   2-4：1•3.粒粒细细胞胞系系统统 占40%-60%其中原粒细胞<2%，早幼粒细胞<5%，•嗜嗜中中性性中幼粒细胞约8%，中性晚幼粒细胞约10%，中性杆状核粒细胞约20%，中性分叶核粒细胞约12%；•嗜嗜酸酸性性中幼粒细胞约<1%。

嗜酸性晚幼粒细胞<2%，嗜酸性杆状核粒细胞<3%，嗜酸性分叶核粒细胞<5%；•嗜嗜碱碱性性中幼粒和晚幼粒细胞罕见，嗜碱性杆状核和分叶核粒细胞<1%•4.红红细细胞胞系系统统  占20%-25%，原红细胞<1%，早幼红细胞<5%，以中、晚幼红细胞为主，各占10%•5.淋巴细胞系统  占20%-25%，均为成熟淋巴细胞，原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见•6.单核细胞系统   <4%，均为成熟单核细胞，原单核细胞罕见及幼单核细胞偶见•7.浆细胞系统   <2%，均为成熟浆细胞，原浆细胞罕见及幼浆细胞偶见•8.巨核细胞系统   在1.5cm×3.0cm的片膜上，可见巨核细胞7-35个，其中原巨核细胞不见或偶见和幼巨核细胞占0-5%，颗粒型巨核细胞占10%-27%，产血小板型巨核细胞占44%-60%，裸核占8%-30%血小板较易见，呈堆状存在•9.其他细胞  组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞•10.成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态正常•综合上述特点，正常骨髓象具备四项条件：•①有核细胞增生活跃；•②各系、各阶段有核细胞所占百分比基本在正常参考值范围内；•③各种血细胞形态无明显异常；•④无寄生虫和 明显异常细胞。

四、四、  骨髓象分析骨髓象分析•（一）（一） 骨髓有核细胞增生程度骨髓有核细胞增生程度•1.增生极度活跃极度活跃 常见于各种AL、CML、NHL白血病等•2.增生明明显显活活跃跃  常见于IDA、MA、溶血性贫血、失血性贫血、ITP、MDS、各型白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、类白血病反应、化疗后恢复期等•3.增生活活跃跃   常见于正常骨髓象、传染性单核细胞增多症、不典型再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓造血功能较差的贫血等•4..增生减减低低   常见于再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生低下、低增生性白血病、化疗及骨髓部分稀释后等•5..增生极极度度减减低低  见于再生障碍性贫血、化疗后及骨髓稀释1.增生2.增生•（二）（二） 细胞数量改变细胞数量改变•1.   粒红比值改变粒红比值改变•（1） 粒红比值增加：由粒细胞增多或幼红细胞减少所致常见于各种粒细胞白血病、类白血病反应、纯红细胞再障等•（2） 粒红比值正常：由粒细胞和幼红细胞比例正常或两系细胞同时增加或减少常见于正常人骨髓、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。

•（3） 粒红比值下降：由粒细胞减少或幼红细胞增多所致常见于粒细胞缺乏症、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、铁粒幼细胞贫血、溶血性贫血、红白血病、急性红血病、慢性红血病、真性红细胞增多症、急性失血性贫血等•2.   粒细胞数量改变粒细胞数量改变•（（1）） 粒细胞增多粒细胞增多•1））以以原原粒粒细细胞胞增增多多为为主主：①急性粒细胞白血病（原粒细胞≥20%）；②慢性粒细胞白血病急变期（原粒细胞≥20%）；③急性粒单细胞白血病•2））以以早早幼幼粒粒细细胞胞增增多多为为主主：①急性早幼粒细胞白血病（颗粒增多的早幼粒细胞≥20%）；②粒细胞缺乏症恢复期；③早幼粒细胞型类白血病反应•3））以以中中性性中中幼幼粒粒细细胞胞增增多多为为主主：①急性粒细胞白血病M2b型；②慢性粒细胞白血病；③粒细胞型类白血病反应•4））以以中中晚晚幼幼粒粒、、杆杆状状核核粒粒细细胞胞增增多多为为主主：①慢性粒细胞白血病；②粒细胞型类白血病反应；③药物中毒：如汞中毒、毛地黄中毒等；④严重烧伤、急性失血、大手术后等•5））嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞增增多多：①变态反应性疾病即过敏性疾病；②寄生虫感染；③嗜酸性粒细胞白血病；④慢性粒细胞白血病（包括慢性期、加速期和急变期）；⑤恶性淋巴瘤；⑥高嗜酸性粒细胞综合征；⑦家族性粒细胞增多症；⑧某些皮肤疾病等。

•6））嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞增增多多：①慢性粒细胞白血病（包括慢性期、加速期和急变期）；②嗜碱性粒细胞白血病；③放射线照射反应等•（（2）） 粒粒细细胞胞减减少少：：见于粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、急性造血停滞、某些白血病、化疗等•3.      红系细胞数量改变红系细胞数量改变•（（1）） 红系细胞增多红系细胞增多•1）以原原红红细细胞胞和和早早幼幼红红细细胞胞增增多多为主：①急性红血病；②急性红白血病•2）以中中幼幼红红细细胞胞和和晚晚幼幼红红细细胞胞增增多多为主：①溶血性贫血；②IDA；③MA；④急性失血性贫血；⑤ITP的急性期；⑥真性红细胞增多症；⑦铅中毒；⑧红白血病等•3）巨巨幼幼细细胞胞或或巨巨幼幼样样变变幼幼红红细细胞胞增增多多：①MA；②急性红血病；③急性红白血病；④MDS；⑤白血病化疗后；⑥铁粒幼细胞贫血等•4） 铁粒幼红细胞增多铁粒幼红细胞增多：①铁粒幼细胞贫血；②MDS•（（2）） 红红系系细细胞胞减减少少：①纯红细胞再生障碍贫血；②急性粒细胞白血病未分化型；③急性单核细胞白血病未分化型；④慢性粒细胞白血病；⑤化疗后等•4.  巨核系细胞数量改变巨核系细胞数量改变•⑴⑴巨巨核核细细胞胞增增多多：：①MPD（包括真性红细胞增多症，慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期）；②急性巨核细胞白血病；③全髓白血病；④ITP；⑤Evans综合征；⑥脾功能亢进；⑦急性大出血；⑧急性血管内溶血等。

•⑵⑵巨巨核核细细胞胞减减少少：①再生障碍性贫血；②急性白血病；③慢性中性粒细胞白血病；④化疗后等•5.  单核系细胞数量改变单核系细胞数量改变•（（1））以以原原始始及及幼幼稚稚单单核核细细胞胞增增多多为为主主：：①急性单核细胞白血病（原始及幼稚单核细胞≥30%）；②慢性粒细胞白血病急单变；③急性粒-单细胞白血病•（（2）） 以以成成熟熟单单核核细细胞胞增增多多为为主主：：①慢性单核细胞白血病；②CMML；③单核细胞型类白血病反应；④CML；⑤某些感染等•6.    淋巴系统数量改变淋巴系统数量改变•（（1）） 以原始及幼稚淋巴细胞增多为主以原始及幼稚淋巴细胞增多为主：•①ALL；②CML急淋变；③NHL白血病；④CLL急性变等•（（2）） 以成熟淋巴细胞增多为主：以成熟淋巴细胞增多为主：•①CLL；②NHL白血病；③AA；④淋巴细胞型类白血病反应；⑤传染性淋巴细胞增多症；⑥传染性单核细胞增多症；⑦某些其他病毒感染；⑧巨球蛋白血症；⑨淀粉样变等1） •7.  其他细胞数量改变其他细胞数量改变•（（1）） 浆细胞增多：浆细胞增多：•①多发性骨髓瘤；②浆细胞白血病；③再生障碍性贫血；④过敏性疾病；⑤结缔组织疾病；⑥恶性淋巴瘤；⑦急性单核细胞白血病；⑧肝硬化；⑨巨球蛋白血症；⑩寄生虫感染，粒细胞缺乏症，慢性细菌性感染等。

•（（2）） 组织细胞增多：组织细胞增多：•①组织细胞肉瘤白血病期；②感染性疾病；③恶性贫血；④真性红细胞增多症；⑤多发性骨髓瘤；⑥原发性血小板减少性紫癜；⑦单核组织细胞反应性增生（包括噬血细胞综合症、原虫及真菌感染等）•（三）（三） 血细胞形态改变血细胞形态改变•在病理情况下，各系统各阶段的血细胞形态，包括胞体、胞核、胞质等方面都会出现异常改变本段只叙述发生异常的共同特点•1.  胞体异常胞体异常•（（1）大小异常：）大小异常：胞体比同期正常细胞明显增大或缩小•①巨幼红细胞，直径22-28µm，见于巨幼细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞；•②小型原始红细胞，直径10-12µm，见于缺铁性贫血及感染等；•③巨大型原始粒细胞，直径17-22µm，见于急性粒细胞白血病；•④小型原始粒细胞，直径8-12µm，与淋巴细胞相似，见于急粒；•⑤大小不匀•（（2））形形态态异异常常：：①幼稚细胞形态畸形显著，不规则，多形性，瘤状突起，如幼稚单核细胞、原始粒细胞、NHL 细胞，见于急粒、急单、NHL②成熟的细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等•2.     细胞核异常细胞核异常•（（1）） 数数目目异异常常：：正常时只有一个核的细胞在异常时变为双核或多个核，见于各系统白血病细胞、骨髓瘤细胞严重贫血。

•（（2）） 形形态态异异常常：：奇形怪状，极不规则，可呈凹陷、分叶、切迹、折叠、扭曲、肾形等，如白血病细胞、NHL细胞，变化显著异常像核呈花瓣样的晚幼红细胞中性粒细胞胞核分叶困难，出现粗杆状、花生状或眼镜样的Pelger-Huët异常•（（3）） 核核染染色色质质异异常常：：可表现为疏松、粗糙如巨幼红细胞、类巨幼红细胞•（（4）） 核核仁仁异异常常：：大小不一、数目增多、色泽改变等见于急性白血病的原始细胞、大细胞型NHL细胞•（（5）） 异异常常核核分分裂裂：：正常细胞核分裂数目约为1‰～5‰在白血病、NHL易见异常核分裂•3.     胞质异常胞质异常•（（1）） 胞质量异常：胞质量异常：较正常减少或增多•（（2）） 内内容容物物异异常常：：出现Аuer小体、中毒颗粒、空泡、Döhle体 、 Chediak-Higashi畸 形 、 Alder-Reilly畸 形 、May-Hegglin畸形红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变形珠蛋白小体浆细胞可见Russell小体•（（3）） 着着色色异异常常：：如成熟的红细胞出现嗜多色性红细胞、嗜碱性红细胞、高色素大红细胞、低色素小红细胞。

常见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、缺铁性贫血•（（4）） 颗颗粒粒异异常常：：颗粒大小异常，增多或减少如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青颗粒明显增多，巨幼细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少•（（5）） 内内外外质质现现象象：：指胞质内外发育不平衡，在色泽、颗粒大小及分布方面有明显差别，见于白血病细胞•4.   核质发育不平衡核质发育不平衡  •核发育落后于胞质即幼核老质；胞质发育落后于核即老核幼质见于白血病、巨幼细胞贫血及缺铁性贫血等，在各系统各阶段细胞均可出现，巨核细胞白血病可见产血小板的幼巨核细胞先天性Pelger-Huët异常也属于此类•5.   特殊异常细胞特殊异常细胞  •如Reed-Sternberg细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞、Mott细胞等有多方面形态异常。