肩关节常见病变MR评估.ppt

肩关节撞击及不稳的MRI表现肩关节解剖•肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，属球窝关节，是所有关节中活动度最大的关节• 关节盂小而浅，边缘附有盂唇，关节囊薄而松弛，因此肩关节稳定性差，容易半脱位或脱位• MR 是肩关节疼痛或不稳的最好的影像学检查方法盂肱关节支持结构 l上缘：喙肩弓和喙肱韧带，肱二头肌长头肌腱，冈上肌肌腱l前缘：前盂唇，盂肱韧带-上、中、下（前束）盂肱韧带，肩胛下肌腱l后缘：后盂唇， 下盂肱韧带后束，冈下肌肌腱和小圆肌肌腱肩袖组成•肩袖由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌肌腱组成，有加固和保护肩关节的重要作用• 肩胛下肌肌腱同时附着于肱骨大结节和小结节保护位于结节间沟的肱二头长头肌腱 肱二头长头肌腱的脱位必然导致肩胛下肌肌腱的部分撕裂• 冈上、冈下和小圆肌肌腱附着于肱骨大结节•肩袖的重度撕裂可以导致肱骨头上移前面观后面观MRI检查1.检查体位 仰卧，头先进，手臂放置于身旁并与之平行，一般大拇指向上的中立位或轻度外旋5-20度，避免内旋可用垫片保证肱骨于水平位置，尽量放置患肩于扫描中心、水平及垂直定位线通过肩关节鼓励患者腹式呼吸，可以用沙袋固定肩部和手臂以避免运动伪影。

患者及线圈的制动是保证图像质量的重要因素2. 检查技术（1）线圈：多通道肩关节线圈或表面线圈2）定位像：3平面定位像，以横轴位为基本定位像3）成像范围、方向：自上向下从肩锁关节到肱骨外科颈（关节盂下缘）3. 检查方位，•基本检查方位：横轴位（Axi）、斜冠状位（Cor）、斜矢状位（Sag）•特殊方位：外展外旋位（ABER），可提高前下盂唇撕裂敏感性、肩袖撕裂特别是部分关节侧撕裂的准确性仰卧、头先进，手臂外展外旋、手掌垫头后平行于肱骨干的冠状定位像进行定位4. 检查序列•斜冠状位：FSE T1WI、FSE T2WI FS或FSE PD FS，根据需要可增加FSE T2W （FSE PD序列：TR 推荐3000—4000ms，TE推荐30—40ms）•横轴位：FSE PD FS，根据需要可增加T2*GRE序列（对盂唇内病变敏感）•斜矢状位：FSE T2WI、FSE PD FS 5. 层厚/层间距 : 层厚一般小于4mm， 3mm较为合适；层间距一般≤0.5mm6. 扫描基准• 横轴位Axi（根据Cor定位像定位）— 垂直于肱骨头干•斜冠状位Cor（根据Axi定位像定位）—平行于冈上肌腱•斜矢状位Sag（根据Axi定位像定位）— 平行于关节盂表面。

7. FOV和矩阵： 需适应患者体型及检查部位，一般15-20cm矩阵一般为256×2568. 优化选项：•为提高图像质量，可缩短回波链，增加像素和延长回波时间（TE）运动纠正（PROPELLER／MultiVane／Blade）、减少磁敏感伪影（MAVRIC SL／SEMAC）、多通道平行采集（SENSE）、压缩感知（CS）等 9. 图像质量要求（1）图像显示结构与内容要求•斜冠状位：显示AC关节，肩袖，肱二头肌盂唇复合体，肱骨头关节软骨，下盂肱韧带盂唇复合体（IGLLC）•横轴位：显示前盂唇及前下盂肱韧带，后盂唇，肩胛下肌腱及肱二头长头肌腱，肩峰骨及肩锁关节，盂肱关节及肱骨头体位•斜矢状位：肩袖，肩峰，关节盂，肩袖间隙，肩胛下肌上部2）伪影控制等： 2D图像相位编码至少大于160，频率编码大于256，盂唇损伤有时需要512，以提高空间分辨率鼓励患者腹式呼吸，可以用沙袋固定肩部和手臂以避免运动伪影患者及线圈的制动是保证图像质量的重要因素增强MRI检查•直接造影：关节内直接注射盐水或稀释造影剂，扩张关节囊以增加关节内结构的对比清晰度，增加诊断敏感性属有创检查，有一定的感染几率•间接造影：直接往静脉注射造影剂，短暂延迟（期间患者需活动患肩20至30分钟）。

•通常使用三个成像方向的横轴位（Axi）、冠状位（Cor）PDW压脂、矢状面（Sag）的T1W序列扫描技术及参数基本同平扫轴位解剖与观察要点冠状面解剖和观察要点冠状面显示冈上肌腱最好矢状面解剖和观察要点冈上肌腱组成及信号特点fat suppressed T2W共5层，囊侧2层，关节侧1层，由有序的腱纤维组成，关节囊的胶原纤维参与第5层的组成；中间2层由无序的纤维和结缔组织混合组成因此，冈上肌腱表面在T2W呈低信号，中间层呈中等信号喙肱韧带向后走行时发出纤维于冈上肌腱上方和下方，融入第1层和第4层fat suppressed T2W 切面观：l 盂唇截面呈类三角形 l 基底→关节盂骨质l 外缘→关节囊l 内缘→透明软骨盂唇解剖特点盂唇解剖特点n解解 剖：剖：关节囊和盂肱韧带附着于关节盂的纤关节囊和盂肱韧带附着于关节盂的纤 维组织高约维组织高约3mm,宽宽4mmn信信 号：号：各序列上均呈低信号，随年龄增长盂各序列上均呈低信号，随年龄增长盂 唇内信号增加。

唇内信号增加n形形 态：态：横断面上，前盂唇常呈三角形，较锐横断面上，前盂唇常呈三角形，较锐 利，后盂唇呈圆形利，后盂唇呈圆形 盂唇解剖分区盂唇解剖分区l l表盘分区法表盘分区法l l六分法六分法盂唇先天变异及鉴别 正常变异位于11-3点方向Sublabral recess上盂唇隐窝有时与SLAP损伤或上盂唇下孔难以鉴别Sublabral Foramen上盂唇下孔Buford complex （Buford复合体/唇韧带复合体）1-3点位置的上盂唇缺失伴增粗的中盂肱韧带肩袖损伤病理•水肿出血期：关节镜下肌腱表面毛糙，喙肩韧带表面磨损<25岁患者•纤维变性及肌腱滑膜炎期：肌腱表面部分撕裂通常见于25－40岁 •肩袖撕裂期：肩袖出现全层撕裂主要为40岁以上者MRI：I级：T1W或PDW、T2W压脂相显示肌腱形态正常，内见线样或散在小片 高信号II级：T1W或PDW、T2W压脂相显示肌腱变细或表面不规则 （滑囊面或关节面），信号增高III级：PDW、T2W压脂相显示肌腱连续性中断，高信号累及全层至关节面， 肩峰下滑囊积液并与关节腔相通。

肩袖撕裂的分类•分为全层撕裂、部分撕裂•部分撕裂：包括关节面、肌腱内、滑囊面部分撕裂滑囊面部分撕裂比关节面部分撕裂多见按撕裂深度和厚度分：I度，小于3mm；II度，3-6mm；III度，大于6mm•全层撕裂：按裂口大小分：小于2cm，轻度撕裂；2-4cm中度撕裂；4-5cm，重度撕裂；大于5cm，巨大撕裂（至少2根肌腱完全撕裂）•大多数肩袖撕裂发生于冈上肌腱远端距肱骨大结节附着处1cm，所谓的乏血管区肌腱炎 部分撕裂 CC肌腱内撕裂T1WT2W冈上肌腱完全撕裂并发症：肌肉萎缩和脂肪浸润Goutallier 分级0，无脂肪浸润；1，少量脂肪浸润；2，肌肉量大于脂肪量；3，肌肉量等于脂肪量；4，肌肉量小于脂肪量.肩峰下撞击综合征 subacromial impingement syndrome肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍ü肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。

病因•肩峰下间隙又称冈上肌出口或肱骨上间隙，上缘是喙肩弓，由肩峰的下缘、喙肩韧带和喙突组成，下缘包括肱骨大结节和肱骨头上部，位于肩峰下间隙中的是肩袖肌肌腱、肱二头肌长头腱、肩峰下及三角肌下滑囊和盂肱关节囊的上部在上肢上举过程中大结节移动并靠近肩峰, 使间隙变窄，其间任何组织发生病理改变均可导致SIS•X线平片肩峰与肱骨头间距离<7mm，提示肩袖撕裂•常见病因：肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大等导致肩峰-肱骨头间距减小 运动方式不当：如过度重复的肩关节旋转活动 ，某些易患人群：如投掷、游泳、技巧等长期进行过顶运动的人群（>40岁）•肩袖损伤除了极少数由外伤引起外， 95％是因喙肩弓对冈上肌腱的慢性撞击以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征1．肩峰前外缘压痛2．上肢外展时痛弧征阳性3．与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显4．neer撞击试验阳性5．肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂Bigliani肩峰形态：A 平坦型；B 弧形；C钩型I型肩峰的肩峰角<12°，III型的肩峰角>27°，II型的肩峰角介于13-27°肩峰斜度越小，发生撞击的可能性越大Os Acromiale 肩峰小骨•肩峰二次骨化中心未融合• 5% 的发生率•不稳定，可引起撞击 肩峰小骨肩锁关节炎MRI表现：•喙肩韧带起始处肩峰下骨赘•肩锁关节骨质增生或关节囊增厚肥大压迫冈上肌腱•矢状面上肩峰形态异常•肩峰下-三角肌滑囊增厚积液或信号异常•冈上肌腱变性：肌腱增厚或肌腱内信号增高•肱二头肌腱变性，腱鞘积液•冈上肌腱滑囊缘部分撕裂•冈上肌腱完全撕裂喙突下撞击 Subcoracoid impingementMRI表现•喙突下间隙狭窄，喙肱间隙<6mm•肱骨小结节较大•喙突较大•肩胛下肌肌腱变性•肩胛下肌肌腱部分或全层撕裂•喙突下滑囊炎•前肩峰下-三角肌滑囊炎肩胛下肌肌腱和表面滑囊被喙突和前盂肱关节压迫PDWT1W肩袖撕裂关节病 (rotator cuff tear arthropathy,CTA)•是指肩袖完全性撕裂后产生继发性的严重的肩袖关节病变，致残率高，常误诊为肩周炎、颈椎病等，手术疗效差。

•约4%的肩袖完全性撕裂后可发展为CTA，多见于老年患者•临床表现：进行性的肩部活动受限，主要是外展、外旋受限冈上肌及冈下肌、三角肌萎缩，肩峰相对突起，可导致患肩不典型的方肩畸形•典型的X线征象：肩锁关节、盂肱关节退变，肱骨头与向上半脱位，肩峰下间隙明显狭窄；肱骨头、大结节囊性变和硬化肩关节不稳l肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一，约占关节脱位的50%l造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越高l低于20岁的年轻患者中，复发率超过90%l根据脱位方向可以分为：前部不稳（95%）、后部不稳（2-4%） 、多方向不稳根据不稳的程度可以分为：半脱位、全脱位前脱位•肩关节向上移位时受到肩峰、喙突、喙肩韧带和肩袖的限制，向后移位时受到前倾的后关节盂的限制，因此最常见的是前、下脱位•前脱位的常见原因是直接击打或手臂伸展位时跌倒；少见原因是关节盂发育不良•Bankart 骨折或损伤：3-6点钟方位关节盂损伤，可导致关节不稳和复发性脱位骨性骨性骨性骨性Bankart Bankart 损伤损伤损伤损伤Bankart Bankart 损伤损伤损伤损伤Bankart损伤骨性Bankart损伤 Hill-SachsHill-Sachs损伤损伤l肩关节前脱位时，肱骨头撞向关节盂缘可导致肱骨头的后外侧的嵌插骨折，发生率75-100%l缺损位于关节腔内，可降低关节的稳定性。

• 冈下肌腱附着处肱骨头正常沟槽在喙突平面或稍高层面后脱位•占所有肩关节脱位的2-4%可见于癫痫发作，高能创伤，电休克疗法•因为临床表现不明显或影像检查不充分， 将近50%的患者第一次就诊时漏诊• X线平片 AP位可见内旋（灯泡征），Y位可见肱骨头向后移位，有疑问时需要CT检查前、后脱位上脱位长时间的巨大肩袖撕裂，肱骨头持续向上及肩峰骨质侵蚀粘连性肩关节囊炎粘连性肩关节囊炎背背 景景l一种严重限制病患肩关节主动及被动活动的病变l又叫肩关节囊炎、肩周炎和冻结肩l年龄介于40至70岁，女性略多于男性l诱发因素：创伤、偏瘫、脑出血、糖尿病、甲亢及颈椎病l单侧肩多见，20-40%可累及对侧 可分为三期：l疼痛期（逐渐疼痛，夜晚更甚，几周至几月）l僵硬期（4-12个月，逐渐丧失肩关节活动）l解冻期（几周至几月，肩关节活动逐渐恢复）病理改变病理改变l冈上肌肌腱慢性炎症，粘连关节囊和肱二头肌肌腱或肩峰三角肌滑囊及喙突下滑囊积液l最近研究发现肩袖间隙及喙肱韧带病理改变（含纤维母细胞及肌纤维母细胞的血管胶原组织）在发病过程中非常重要影像诊断影像诊断l平片基本无诊断价值l肩关节造影是诊断的可靠手段l肩关节造影主要表现为关节容量减小(5 to 8 mL)，注射时阻力增大l肩胛下隐窝及腋囊变小或消失影像诊断影像诊断l常规MR及MR关节造影具有很大价值l冠状面上关节囊及滑膜增厚（腋囊与肱骨内侧皮质之间的宽度），数值大于4毫米诊断敏感性可达70%，特异性95%；另外有研究应大于8毫米l炎性期时腋囊及肩袖间隙内信号增高对诊断粘连性关节囊炎更有帮助（增强后或质子、T2W压脂序列） 关节炎症性病变•化脓性关节炎•类风湿性关节炎•关节滑膜结核化脓性关节炎化脓性关节炎 （（pyogenic arthritis ））•致病菌：金黄色葡萄球菌致病菌：金黄色葡萄球菌/ /链球菌等。

链球菌等•感染途径：感染途径：1.1.细菌经血流至关节滑膜细菌经血流至关节滑膜 2. 2.化脓性骨髓炎侵犯关节化脓性骨髓炎侵犯关节•临床症状：起病急、发热、关节红、肿痛、热临床症状：起病急、发热、关节红、肿痛、热•影像学表现：影像学表现：ü早期：关节肿胀、关节间隙增宽，关节周围骨质疏松早期：关节肿胀、关节间隙增宽，关节周围骨质疏松ü7-147-14天：关节软骨破坏，关节间隙狭窄天：关节软骨破坏，关节间隙狭窄ü关节承重面软骨下骨质破坏关节承重面软骨下骨质破坏ü愈合期：骨质增生、硬化，关节间隙狭窄或关节骨性僵直愈合期：骨质增生、硬化，关节间隙狭窄或关节骨性僵直2016.4.22 2017.11.27 T1W+C 类风湿性关节炎临床：临床：临床：临床：多见于中年妇女，低热、疲劳、肌肉酸痛和血沉加快多见于中年妇女，低热、疲劳、肌肉酸痛和血沉加快 好发手足小关节，常呈对称性；血清类风湿因子常阳性好发手足小关节，常呈对称性；血清类风湿因子常阳性。

病理：病理：病理：病理：早期：滑膜炎（充血水肿）；早期：滑膜炎（充血水肿）；中期：关节积液中期：关节积液/ /软骨破坏，软骨破坏， 滑膜血管翳滑膜血管翳 ，血管翳侵入骨质血管翳侵入骨质X X X X线表现：线表现：线表现：线表现： 早期：软组织肿胀；中期：关节间隙增宽早期：软组织肿胀；中期：关节间隙增宽/ /狭窄，关节狭窄，关节边缘骨质侵蚀，骨性关节面模糊、中断；晚期：骨质疏松显著，边缘骨质侵蚀，骨性关节面模糊、中断；晚期：骨质疏松显著，软组织萎缩，关节半脱位或全脱位，关节纤维或骨性强直软组织萎缩，关节半脱位或全脱位，关节纤维或骨性强直滑膜结核MR表现* *关节囊积液、滑膜增厚关节囊积液、滑膜增厚 T1W 低信号，T2W 略高信号* *腔内肉芽组织腔内肉芽组织 T1W 低信号，T2W 等、高混合信号* *关节周围冷脓肿关节周围冷脓肿 T1W 低信号，T2W高信号* *增强增强–– 滑膜、肉芽组织、冷脓肿强化滑膜米粒体l是小的白色的胶原纤维、纤维蛋白及嗜酸性无定形物质的混合体，外观如米粒，有钙化或骨化倾向l病因不明，可能是滑膜梗死脱落，由滑液中的纤维蛋白包裹形成。

l常见于类风湿性关节炎，也可见于结核和骨关节病l鉴别诊断：滑膜软骨瘤晶体沉积症•二羟焦磷酸钙晶体沉积症（二羟焦磷酸钙晶体沉积症（calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease，，CPPD））•常表现为单关节疾病，最易发生于中老年患者膝关节、肩关节、腕关节•二羟焦磷酸钙晶体可沉积于透明软骨、滑膜和关节囊组织、肌腱、韧带、以及血管等，引起炎症反应、疼痛并对周围组织造成挤压•可以通过影像及病理学检查来诊断，典型影像表现为软骨钙化，典型病理表现为弱阳性双重折射性菱形结晶 临床分型•急性滑膜炎型（假性痛风型 ）：典型的急性发作起病，疼痛明显，类似痛风的急性发作，有较为典型的滑膜炎表现 一般为自限性，通常在1～3周内缓解•慢性关节炎型•偶然发现的焦磷酸钙沉积病型•羟基磷灰石沉积症羟基磷灰石沉积症（（hydroxyapatite deposition disease , HADD））•是一种病因尚不清楚的系统性疾病，表现为关节周围和（或）关节内HA晶体的沉积•临床上可出现受累关节的局部疼痛、肿胀和压痛，并伴有不同程度的关节活动受限，部分患者没有症状。

•单关节或多关节发病，肩关节的肩袖最常受累，如冈上肌腱钙化，尤易累及其附着部位，形成钙化性冈上肌腱炎肩胛上神经卡压（ Suprascapular Nerve Entrapment） 四边孔综合征（ Quadrilateral space syndrome ）。