腹泻的鉴别诊断.docx

腹泻的鉴别诊断腹泻的鉴别诊断应对病程、排便情况、伴随病症及病 原检查进展教诊断一、急性腹泻〔一〕急性细菌性痢疾 急性细菌痢疾〔急性菌痢〕是感染性腹泻最常见的原因主要在夏秋季发病可行成大、小浒潜 伏期多为1 -2d,长可达7d患者常以畏寒、发热和不适感争骤起病，有腹痛、腹泻，排便每天10余次至 数10次常伴里急后重、恶心、呕吐与脱水粪便在病初可为水样，以后排出脓血便或黏液血便镜检 可见大量红、白细胞，烘便培养可培养出痢疾杆菌中毒型菌痢以儿间多见或年龄较大，体质衰弱，营养不良者中毒型菌痢有时以高热、抽搐等素 闻血症病症为主要表现需以棉拭子由肛门取粪便进展镜检或细菌培养常可明确诊断急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别，鉴别要点有：①阿米巴性痢疾多为散发，常无发热一般无里 急后重；②排便情况较急性痢疾次数少，量较多，常呈果酱样；③腹部压痛较轻，多在右下腹；④粪便中 可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊〔二〕沙门菌属性食物中毒沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式①常由于食物〔肉类、蛋类、鱼类〕污染而 爆发；②往往同席多人或在集体食堂中多发病致病菌以肠炎、鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见，潜伏期一 般为8-24h；③表现为急性胃肠炎，常伴畏寒、发热等全身性感染的病症，早期可有菌血症，可伴有腹绞 痛、胀气、恶心。

呕吐等病症，偶有里急后重；④腹泻水样便，深黄色或带绿色，有恶臭，每天数次至十 数次粪便混有未消化的食物及少量裁液，偶带脓血霍乱样爆发性急性胃肠炎型沙门菌感染，患者均有 剧烈的呕吐与腹泻，体温初升高i随即下降常岀现严重的脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、少尿或无尿， 如抢救不及时，可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是 由患者的呕吐物或粪便中培养岀沙门菌〔三〕病毒性胃肠炎病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻临床特点是高度传染性和极 低的病死率，有轻度的发热、不适感恶心、呕吐与稀便等病症主要诊断依据有：①夏季流行，高度传染；②临床病症和体征较轻，病程有自限性；③除外其他细 胞所致的腹泻；④粪便中可别离岀轮状病毒〔四〕霍乱与副霍乱副霍乱系由Eltor弧菌引起，流行特点与霍乱不同，多为地方性流行也可散发或呈跳跃式此菌 的培养特点，临床表现与病理改变均与霍乱弧菌一样1、 霍乱的临床特点①潜伏期一般为2-3d，也可短至数小时或6d 之久；②发病急骤，呕吐与腹 泻剧烈，呕吐为喷射性，反复不止，粪便及呕吐物为米泔水样用，排便量大而无粪质；③严重的脱水，可 致周围循环衰竭，血压下降岀现休克，严重者可有高热、少尿、无尿、肾衰竭死亡：④常伴肌肉痉挛，尤 其是谜肠肌及腹肌为明显。

2、 诊断依据①流行病学特点；②典型的临床表现调特殊的细菌学检查与血清学检查〔五〕伪膜性肠炎伪膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽胞杆菌〔cdifficile〕异常增殖，产生大量毒素引起从患者 粪便中可检出假膜假膜外观多呈半透明物质，蛋清样，肉眼较难识别将其放人10％甲醛溶液中，那么 外观较清楚1、 临床特点 腹水样便，重症者混有假膜每日腹泻数次至数十次，很少为脓血便多有诱因， 如大手术后、大面积烧伤、严重感染应用广谱抗生素等2、 诊断依据①有诱发因素；②粪便中有假膜；③肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽胞杆 菌，或检出此菌的毒素〔六〕血吸虫病 早期血吸虫病中，84．6％有腹泻，可为单纯性腹泻，大便稀据或水样，也有的为痢疾样腹泻 腹泻大多为持续性，少数为间歇性，病程长短不一诊断要点：①与疫水接触史；②粪便毛蝴孵化法阳性；③肠镜部膜活组织检查，发现血吸虫卵即 可确诊二、慢性腹泻〔一〕慢性细菌性痢疾 慢性细菌性痢疾〔慢性菌痢〕多由于急性菌痢治疗不当演变而成细菌学分析，近十多年来国内 志贺型菌痢逐渐减少，而弗氏型与宋氏型相对增多，弗氏型易于演变为慢性慢性菌痢的临床特点，根据临床表现可将其区分为以下三型：1、 慢性隐匿型 患者过去有急性菌痢史，已隔两个月以上无病症，但肠镜检查有病理改变或同时 粪便培养痢疾杆菌阳性。

2、 慢性迁延型 患者可有不同程度的腹部病症如腹痛、腹胀、长期腹泻或腹泻便秘交替出现 粪便间歇地或经常地带有部液或脓血左下腹压痛，乙状结肠变粗变厚易触及患者常有营养不良，体重 减轻与乏力3、 慢性型急性发作 患者在慢性过程中，因某种原因，如受凉、饮食失调激惹而急性发作腹痛 与腹泻加重，便脓血，里急后重，可伴有发热，临床与急性菌痢相似慢性菌痢主要诊断依据“：①过去急性痢疾史；②粪便外观呈部液性、部液血便或脓血便镜检 可见红细胞及白细胞；③粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获阳性结果，屡次培养可提高阳性结果标本 越新鲜阳性率越高粪便的性质与阳性率关系甚大，一般的规律是：脓血样便〉血性部液便〉税液便＞成 形便与慢性阿米巴性痢疾鉴别，主要依靠粪便镜检发现溶组织阿米巴，或抗阿米巴治疗有效与其他慢性腹泻 的鉴别主要依靠病原学检查和诊断性治疗〔二〕溃疡型肠结核 肠结核多见于20－40岁的女性，多数有肠外结核，以肺结核居多，可有消化不良病症在急性 进展期可有毒血症病症，如发热、盗汗、腹痛、腹泻、体力减退、消瘦等排便每日3－4次，多在餐后 发作，粪便呈糊状或水样便，一般无脓血便主要诊断依据：①有结核中毒病症；②肠镜活组织检查为干酪样坏死组织；③抗结核治疗有效。

此外，肠外结核病史有一定参考价值〔三〕肠道菌群失调 在正常大便菌谱中常住菌占90％以上，其中大肠杆菌和肠球菌各占一半过路菌不超过 10％， 芽胞菌与酵母菌虽也属常住菌，但数量不超过总菌数的10%如过路菌繁殖显著超过正常值〔40%以上人 那么引起菌群失调，临床上出现腹泻双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一主要诊断依据：①多有诱发因素，如体质衰弱，应用广谱抗生素等；②大便菌谱分析；③调节菌 群治疗有效〔四〕大肠癌 大肠癌多在中年以上，排便习惯改变，便秘或腹泻或便秘腹泻交替、便血等主要诊断依据：①近期内岀现持续性腹部不适、隐痛、胀气等；②排便习惯改变；③不明原因的 贫血、乏力或体重减轻；④结肠触及肿块；⑤钡灌肠或肠镜检查发现占位病变，肠镜下活组织检查可确诊； ⑥直肠癌，肛门指检可触及肿物〔五〕溃疡性结肠炎 本病在我国发病较低，临床病症一般较轻，有严重并发症者少见1、 发病以 20－40岁最多腹泻常为早期病症，反复发作，经久不愈排便每日3－4次，重者 每日可达10余次多伴里急后重约半数患者有腹泻便秘交替受凉及饮食失调常为诱因发作期粪便 呈水样或糊状，多数为鼓液血便或脓血便重症患者常有肠外表现，如关节炎、虹膜炎、结节性红斑等。

局部患者肝脾肿大2、 X线检查：一般不用于活动期重症患者钡灌肠X线征有：①肠管变细、结肠袋消失、肠倾短； ②管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刷样③肠腔内有小龛影或龛状存钡区；④肠腔内有颗粒状充盈缺损，为假息 肉3、 肠镜检查所见：①肠部膜充血、水肿、质地变脆，触之易岀血；②就膜呈颗粒感，失去光泽、 粗糙不平；③溃疡大多表浅、多发、大小形态不一溃疡外表有白色渗岀物，也可为血性荡液；④假息肉 或炎性息肉形状多样，有蒂或无蒂有时岀现桥样增生4、 诊断依据1993年在XX的全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会，根据国际的诊断标准，结合 我国的情况，提岀了对溃疡性结肠炎的试行标准：①诊断本病须先排除菌痢、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、 肠结核、克罗恩病、放射性肠炎等；②具有典型的临床表现并至少有内镜或X线检查的特征性改变中的1 项；或③临床病症不典型，但有典型的肠镜或X线表现或病活检证实〔六〕克罗恩病克罗恩〔Crohn〕病与溃疡性结肠炎同属非特异性炎性肠病可发生在消化道的任何部位，主要侵 犯回肠末端青壮年好发，统计平均年龄为35岁，慢性发病，反复发作1、 常见的病症 腹痛，位于右下腹或脐周，可有腹泻，或腹泻便秘交替岀现，粪便可有脓血。

发 热、体重减轻也常见2、 常见的并发症 有消化道岀血，瘦管形成，肠穿孔形成肠壁或肠管周围脓肿，肠梗阻等3、 线征有：①病变呈节段性分布；②可有裂隙状溃疡、肠管边缘有较深的毛刺；③假息肉呈颗 粒状充盈缺损；④鹅卵石样改变；⑤肠管可有多发性狭窄4、 肠镜所见 病变呈跳跃式，溃疡深而不规那么或为纵行溃疡，可有假息肉形成组织活检为非 干酪样肉芽肿5、 诊断依据①临床病症典型者均应考虑本病；②典型的X线表现；③肠镜有纵行溃疡及鹅卵石 样改变④病理组织学检查Crohn病与肠结核鉴别较困难，特别是增殖型肠结核如临床上不易鉴别，可通过肠镜进展活组 织检查，也可进展试验治疗，必要时剖腹检查〔七〕胰源性吸收不良 胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌缺乏或缺乏，而引起的肠消化和吸收不良所致常表现为脂 肪泻，多见于慢性胰腺炎与胰腺癌的晚期胰源性吸收不良的诊断须根据以下一项或多项进展诊断①患者有脂肪泻与肉质泻，胰腺消化功 能试验证明脂肪、肌肉与淀粉的消化均有障碍；②十二指肠引流液中缺乏胰淀粉酶；③胰泌素兴奋试验时， 胰腺无消化酶分泌或缺乏正常的分泌，④’‘碘一油酸试验正常，而‘’‘碘一甘油酸酯试验粪便放射性 排量增加正常0-4%)⑤给胰酶替代治疗，能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良。

〔八〕肠易激综合征肠易激综合征为临床上常见的一种肠道功能性疾病表现为结肠运动功能过度增强或蠕动波异 常临床上常有腹泻、便秘、腹痛等病症，发病多与精神因素有关诊断依据：①临床上有腹泻、便秘、腹痛等症；②无消瘦、发热或腹泻的阳性体征；③粪便检查 无阳性发现；④X线钡餐及肠镜检查无器质性改变如能排除慢性菌痢，炎性肠病，结肠癌等即可诊断吸收不良综合征(malabsorption syndrome)指小肠消化及〔或〕吸收功能减退，使肠腔内一种或多种 营养成分不能被顺利转运至体内，而从粪便中排岀，使患儿发生营养缺乏常为多种营养成分均有不 同程度吸收障碍成人中功能性消化不良和吸收不良的发病率较高，约为消化性溃疡的2倍，但在小 儿尚无确切数据功能性消化不良功能性消化不良，欧美的流行病学高查说明，普通人群中有消化不良病症者占 19%-41%,我国某市一份调查报道，FD占该院胃肠病菌专科门诊患者的50%，FD不仅影响患者的生活质量， 而且构成相当高的医疗费用，因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医疗保健问题功能性消化不良临床表现以上腹部痞满、餐后早饱为主者属于中医 “痞满"X畴；临床表现以上腹部疼痛或胸骨后疼痛为主者归属于中医 “胃痛"X畴；临床以嘈杂、烧心、泛酸为主者属 于中医“嘈杂"X畴。

病因和发病机制病因和发病机制至今尚未清楚，大量研究提示可能与多种因素有关，一般认为，上胃肠动 力障碍是FD的主要病理生理学根底，证据是在过半数的FD患者有胃固体排空延缓，近端胃及胃窦 运动异常，幽门十二指肠运动失常，消化间期3相胃肠运动异常等胃肠动力障碍的表现，近年研究 还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常 并存，促胃肠动力学药治疗可使大局部分患者的病症得到不同程度的改善，近年来，内脏感觉受到重视，早期研究发现 FD患者胃的感觉容量明显低于正常 人，说明患者存在胃感觉过敏近年研究提示，这种感觉过敏与感觉传人通道异常有关，即正常的 内脏传人信号在脊髓，脑的水平被放大，产生过强反响这就可以解释， FD的病症在有胃排空延迟者是通过机械感受器产生，而在胃排空正常者，那么由于中枢信号放 XX样可以产生，精神困素 和应激因素一直被认为与FD的发病有密切的关系，调查说明，FD，患者存在个性异常，焦虑，抑 郁积分显著于高于正常人和十二指肠溃疡组，有调查报道在 FD患者辞海中，特别是童年期应激事 件的发。