静脉输液知情同意书.docx

《静脉输液知情同意书》（一）尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有 关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读如您有任何 不明之处，敬请及时提出，您将会得到相信的解答一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1. 输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现 一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等， 绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2. 局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理 可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3. 某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出 现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常， 严重时可出现过敏性休克危及性命；4. 某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5. 药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身 无关，请您详细阅读药品说明书；6. 其他不可预知的不良反应医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当 前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出 现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

二、 如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿 或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液三、 在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因 输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题在输液完成后，请您 不要突然起身或变化体位，以防意外发生四、 建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医 护人员进行处理五、 发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知 护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由 您承担一切后果医生/护士签名 再次确认：我已仔细阅读（或由家榭护士向我宣读）上文并理解 其含义，了解了可能发生的各种风险对于我提出的问题，医护人员 已经进行了详细的解答我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗患者本人或代理人签字： ——与患者的关系年 月 日（本表门诊患者由门诊注射室保存一个月，住院患者纳入住院病历档案）静脉输液知情同意书（二）患者 您好！根据您的请求，我院拟派医务人员在您的家 —中为您进行静脉输液治疗鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险， 因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读 如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

一、 任何药物都有一定的副作用为了避免药物对身体的损害，用 药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液， 尤其是在家中接受治疗时二、 过敏性休克大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如 青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以 后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症过敏性休克有两大特 点:一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa（80/50mmHg）以下， 病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷二是在休克出现之前或同 时，常有一些与过敏相关的症状通常都突然发生且很剧烈，若不及 时处理，常可危及生命列述如下：（一） 皮肤粘膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包 括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还 可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸二） 呼吸道阻塞症状是本症最多见的表现，也是最主要的死因 由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现 喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡三） 循环衰竭表现病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱； 然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压， 最终导致心跳停止。

少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞四） 意识方面的改变往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着 脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型 抽搐、肢体强直等五） 其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁三、 如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿 或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医务人员联系， 或及时转送医院为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法， 医务人员将会给您一定的指导四、 在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因 输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题更换液体时，您还应 特别注意液体穿刺部位的消毒在输液完成后，请您不要突然起身或 变化体位，以防意外发生五、 根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离 开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您要有 成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院及门诊进行处理.六、 静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限 于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危 及生命。

医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免因此，再次建议您在医院及各门诊内接受输液 治疗七、 在医务人员操作离开之前，请您在 << 家庭治疗操作记录单 >>上 签字确认.该记录单为一式两份,您及医务人员各保留一份.八、 再次确认:我已仔细阅读（或由家属/医务人员向我宣读）上文并理 解其含义，能够达到其各项要求对于我提出的问题，医务人员已经进 行了详细的解答.我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗，愿承担可 能发生的各种风险.静脉穿刺时间：医护人员离开时间：医生/护士签字执行时间：患者（或代理人）签字:。