家庭医生工作指导方案.docx

叶榭社区家庭医生制服务工作指导方案一、家庭医生制服务工作原则（一）充分告知通过广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医生制服务含义、辖区内社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式 和服务内容二）全面覆盖家庭医生制服务模式在所有社区卫生服务机构全面普及并逐步完善三）突出重点根据实际服务能力，对 60 岁以上老年人及患有高血压、糖尿病等慢性疾病等重点人群优先覆盖、优先签约、优 先服务目前签约采取 1+1+1模式，即一家社区卫生服务中心，一家二级医院，一家三级医院进行组合式签约四）自愿签约充分考虑到居民对社区卫生服务机构的利用程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《1+1+1 家庭医生制服务组合式签约》，开展家庭医生制服务五）规范服务结合自身特点，创新服务内涵，明确服务内容，细化服务流程，制定具体的服务标准和规范，履行承诺，建立特 色家庭医生制服务模式六）强化绩效考核将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的基本医疗与基本公共卫生服务内容和质量，列入对社区 卫生中心、团队及成员个人的考核内容七）注重激励充分调动医务人员积极性，通过采取有效的激励手段，建立科学的奖惩机制，提高工作效率，提升服务能力，保 障百姓健康及促进社区卫生可持续发展。

二、家庭医生制服务团队建制1、团队长（1人）要求：本科以上，全科主治医师及以上职称、具有较强管理能力、执行力、沟通能力具有5 年及以上社区卫生工作实践经验2、家庭医生（若干）要求：取得执业医师资格证书，类别为临床和中医；取得全科医师资质；具有 3 年以上临床工作经历；具有一定管理能力、执行力、 沟通能力熟悉辖区内居民的身体健康状况及家庭分布情况3、社区护士（若干） 要求：取得护士执业资格证书；具有一定管理能力、执行力、沟通能力，具有从事社区护理工作经验4、公卫医生（若干）要求：取得执业资格证书，类别为公共卫生；具有 3 年以上从事预防保健工作的经历5、家庭医生助理（1）乡村医生 要求：取得执业（助理）医师或乡村医生执业资格证书；在村卫生室工作，熟悉辖区内的居民并了解居民的身体状况；具有一定执行力，沟通能力2）其他人员： 包括居村委员会工作人员、志愿者等了解基本的卫生常识，支持社区卫生工作具有一定执行力，宣传和沟通能力三、社区服务团队人员工作职责团队长工作职责：1、在社区卫生中心（站）整体部署下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程2、掌握签约居民健康情况，了解社区其他居民健康情况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及工作方案。

3、做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌4、每月召开 1 次团队工作会，进行当月工作布置、工作质量控制和阶段总结5、做好团队工作记录、统计、核实，每月对团队人员进行绩效考核并配合社区中心开展对团队的绩效考核6、团队所有卫生服务站、卫生室的日常门诊诊疗，卫生室医疗质量，家庭医生、社区工作质量监控7、完成中心下达的其他任务、完成各类报表家庭医生工作职责：1、全面掌握签约居民健康情况，掌握社区其他居民健康情况，与团队其他人员合作，每年为重点签约居民/家庭进行 1 次健康评价， 按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施2、按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点人群针对老年人、0-6 岁儿童、孕产妇、高血压 糖尿病肿瘤慢性病、重性精神病人、传染病人等特殊人群开展规划化管理3、建立家庭病床，定期巡床4、在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案5、完成社区卫生服务站或村卫生室日常诊疗，医疗质量、家庭医生助理社区工作质量监控做好每月的家庭医生工作量统计6、根据不同场合宣传家庭医生制服务（家庭医生、联系方式、服务地点、服务内容）。

7、定期开展社区卫生诊断、家庭医生社区述职报告、社区满意度测评8、完成团队长交办的其他任务、完成日常工作数据记录及相关报表9、定期为辖区居民进行健康讲座、健康小组管理活动等宣传服务10、适时和辖区内养老院开展健康协议，开展病房巡查工作家庭医生助理职责：1、掌握签约居民健康状况、熟悉社区其他居民健康情况，2、在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案3、在团队长领导下，提供预防保健、健康促进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险因素干预、健康知识宣传、卫生政策 宣传4、与家庭医生合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测孕产妇保健、免疫接种排摸、新生儿访视5、开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与健康指导6、传染病、突发公共卫生事件的协助工作7、按照卫生服务站或村卫生室工作要求，完成日常门诊医疗、日常消毒、药房管理8、根据不同场合宣传家庭医生制服务；9、完成团队长交办的其他任务、完成日常工作数据记录及相关报表社区护士工作职责：1、掌握居民基本健康状况2、在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案3、与团队成员合作，协助家庭医生完成日常工作安排、预约、进度督促；完成家庭医生助理日常随访工作质量指导、进度督促 为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务。

4、配合家庭医生进行家庭病床建立与日常巡床，提供专业护理指导5、完成卫生室的日常消毒工作的指导和监督6、根据不同场合宣传家庭医生制服务；7、完成团队长交办的其他任务、完成日常工作数据记录及相关报表四、家庭病床服务内容一）家庭病床签约工作：1、对象：根据社区居民的健康需求，对重点病人开展 1+1+1 组合式签约，根据需要，对签约患者建立家庭病床2、签约内容:(1) 电子化签定1+1+1家庭医生制服务协议书2) 更新家庭健康档案及随访信息3) 根据健康信息、完成家庭健康评估、制定健康指导计划二)上门服务：1、 出诊时间：工作时间2、 服务对象：辖区内户籍重点人群及签约家庭医生制服务的人群3、 服务内容：(1)慢性病护理：1) 绝对卧床病人的常规护理(包括褥疮护理)2) 一般药物的肌肉注射3) 部分特殊药品的监服4) 一般性的外伤或术后换药5）穿刺或导管导尿6）简易或轻便仪器理疗7）血压、血糖或心电图检测8）穿刺或留置化验标本9）特殊困难患者的配药10）家庭备用医疗器械或病人污染物品的消毒处理等2）社区康复服务内容1）提供防病知识宣传、心理疏导、健康教育和营养卫生指导等服务2）针对不同残疾类别制定相应的训练服务计划，同时提供康复训练服务指导。

3）宣传康复知识，提供康复咨询服务4）对本社区暂时无法提供康复服务的残疾人，应积极做好转介服务，确保残疾人及时得到康复服务3）建立家庭病床的人员参照上海市地方标准《家庭病床服务规范》执行。