胸部外科病历示例Word版.doc

如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载!胸部外科病历示例入院记录　　赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院当天记录，本人供史　　患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果7个月前出现间少量鲜红色血丝本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状为进一步诊治住院　　平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒1958年结婚，妻及两子身体健康父因“肺结核”于1961年病故母77岁，有慢性咳嗽史数十年有兄、妹各1人，均健康　　体格检查　体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。

发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛全身表浅淋巴结不肿大头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血咽部不充血，扁桃体不肿大颈软，颈静脉不怒张甲状腺正常，气管居中胸部见胸科情况腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音外阴、肛门无异常脊柱、四肢无畸形，活动好各关节无红、肿、压痛两下肢无浮肿生理反射存在，病理反射未引出　　胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音其他部位未闻及干、湿罗音心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音P2＞A2　　检验 血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7.8109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%尿常规及粪常规阴性痰液找癌细胞一次阴性　　X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。

体层片发现右上叶支气管根部阻塞CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结最后诊断（1992-2-5） 初步诊断 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期 2．肺不张，右上叶 2．肺不张，右上叶 入院病历姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人 性别 男 住　　址 浙江省瑞安县打绳巷23号 年龄 58岁 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22 民族 汉 病史陈述者 本人 　　主诉 刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余　　现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。

为进一步诊治住院　　过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈否认其他传染病及皮肤病史近年无预防接种史　　系统回顾　　五官器：无红眼和视物模糊史耳无流脓、耳鸣无鼻出血史无牙痛、齿龈红肿、出血 　 史　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史　　循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高　 史　　消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史　　血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史　　运动系：无运动障碍、脱位、骨折史　　外伤及手术史：无　　中毒及药物等过敏史：无　　个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒1958年结婚，妻及两子身体均健康　　家庭史 父因“肺结核”于1961年病故母77岁，有慢性咳嗽史数十年有兄、妹各1个均健康体格检查　　一般状况 体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。

营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节　　　淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及　　头部　　头颅：无畸形，无外伤及疤痕发黑，有光泽，分布均匀，无秃发　　眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫眼球运动自如，无突出或震颤结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕巩膜无黄染角膜透明，无溃疡及斑翳晶状体不混浊两侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常　　耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛乳突无压痛，听力粗测正常　　鼻部：无畸形鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压　痛　　口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着6|78龋病，无缺齿、残根、假牙齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓舌苔白腻，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中　　颈部　双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张甲状腺不肿大，未　　　　 触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中　　胸部 见胸部外科情况　　腹部　视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，　　 莫菲征阴性，双肾均未触及　　叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm肝、脾区均无叩击痛，无过　　度反响及移动性浊音　　听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及　　 血管杂音　　外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂指诊未发现异常　　脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常　　神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性　　胸科情况　　胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常　　 肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感　　叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm　　听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音　　 心脏　视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩　　　擦感　　叩诊：左右心界正常，如右表锁骨中线距前正中线10cm　　听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦　　　 音右(cm)肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 　　检验及其他检查　　血像：白细胞计数7.8109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.21212/L　　尿常规及粪常规：阴性　　X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”体层片示“右上叶支气管根部阻塞”　　胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结　　小结　　患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。

患者有吸烟史30余年体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”最后诊断(1992-2-5) 初步诊断 1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期 2．肺不张，右上叶 2，肺不张，右上叶 3．龋病6|78 3．龋病6|78 病程记录1992-1-22　　患者男性，河北保定人，已婚自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热在温州市立医院摄胸片示右上肺不张经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血今日经门诊收治　　入院体检　体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大头颅无畸形，气管居中两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音腹部无异常。

　　诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据诊疗计划：①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续3次，力争明确诊断必要时可行CT检查，进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备申少常/余立　　1991-1-28 万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，。