眼科消渴目病中医诊疗方案2013.docx

irL=消渴目病(糖尿病视网膜病变)中医诊疗方案(2013年)消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴 虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床 表现的一种疾病消渴目病是消渴病的严重并发症之一，是以视网膜血管闭塞性 循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病一. 诊断(一) 疾病诊断1. 中医诊断标准：(1) 消渴病史2) 不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形3) 眼底出血、渗出、水肿、增殖，晚期可致血灌瞳神后部、视衣脱离而致暴 盲甚或失明4) 可并发乌风内障、青风内障及金花内障等内障眼病2. 西医诊断标准(1) 糖尿病病史：包括糖尿病病程、既往血糖控制水平、用药史等2) 眼底检查可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等3) 眼底荧光血管造影可帮助确诊二) 分级标准糖尿病视网膜病变分期标准(眼底病学张永芬)分级眼底表现I仅有微小动脉瘤或小出血点III期病变合并硬性渗出IIII期或II期病变合并软性渗出或棉絮斑W新生血管合并玻璃体积血V纤维血管增殖膜丑牵拉性网脱(三)证候诊断1. 阴虚燥热证：眼底查见微血管瘤、出血、渗出等；兼见口渴多饮，消谷善饥， 或口干舌燥，腰膝酸软，心烦失眠；舌红，苔薄白，脉细数。

2. 气阴两虚证：视物模糊或眼前有黑影飘动，眼底可见网膜、黄斑水肿，视网 膜渗出、出血等面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干，自汗，五心烦热; 舌淡，脉虚无力3. 脾肾两虚证：视物模糊或眼前有黑影飘动，眼底可见网膜、水肿、棉绒斑、 出血；形体消瘦或虚胖，头晕耳鸣，形寒肢冷，面色萎黄或浮肿，阳痿，夜 尿频，量多清长或混如脂膏；舌淡胖，脉沉弱4. 淤血内阻证：视物模糊，眼前有黑影飘动，眼底可见网膜新生血管，反复发 生大片出血、视网膜增殖膜；兼见胸闷，头晕目眩，肢体麻木；舌暗，有瘀 斑，脉弦或细涩5. 痰瘀阻滞证：视物模糊，眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜水肿、渗出，网 膜新生血管、出血，玻璃体可有灰白增殖条索或与视网膜相牵、视网膜增殖 膜；形盛体胖，头身沉重，身体某部位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑四）鉴别诊断：1中医鉴别诊断 青盲：目系病变为主，色淡、苍白，边界清晰，部分可见筛孔，脉管变细，视衣色淡2西医鉴别诊断 中心性渗出性视网膜炎：无痛性视力急剧下降，查体可 见后极部网膜及黄斑部渗出明显二・ 治疗方案（一） 辩证选择口服中药汤剂阴虚燥热证治法：滋阴润燥，凉血化瘀方药：玉泉丸合白虎加人参汤加减。

葛根、天花粉、生地黄、麦冬、五味子、甘草、知母、石膏、人参等气阴两虚证治法：益气养阴，利水化瘀方药：六味地黄汤合生脉散加减人参、麦冬、五味子、熟地、山药、牡丹皮、山茱萸、泽泻、茯苓等脾肾两虚证治法：温阳益气，利水消肿方药：加味肾气丸加减熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、官桂、炮附子、川牛膝、车 前子等淤血内阻证治法：化瘀通络方药：血府逐瘀汤加减桃仁、红花、当归、川穹、生地、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草等痰瘀阻滞证治法：健脾燥湿，化痰祛瘀方药：温胆汤加减陈皮、半夏、白茯苓、甘草、枳壳、竹茹二） 内科基础治疗应按相应临床指南严格控制血糖、血脂及血压等三） 外治1. 激光光凝治疗：可根据情况选用局部或全视网膜光凝原理：破坏臭 氧的视网膜，使其耗氧量减少，避免新生血管，并使其消退，同时封闭渗漏的病 变的血管及微动脉瘤以减轻全网膜水肿2. 玻璃体切割手术：主要用于玻璃体出血，以及机化条索牵拉致视网膜 脱离四） 护理应定期进行眼科随访，出血较多或反复出血者，避免剧烈运动；不可过用目力； 生活规律；戒烟酒三、疗效评价疾病疗效评定标准（1） 显效A. 视力进步N4排，或视力N1.0B. 眼底改变显示视网膜微血管瘤数由（+++）减少到（++）、或由（++）减少 到（ +）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+++）减少到（ +）、或由（++） 至0消失；渗出量由（+++）减少到（++）、或由（++）减少到（+）、或由（+） 到消失。

微血管瘤、出血、渗出改变有二项以上指标达到要求C. 眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间明显缩短、黄斑水肿程度明显减 轻、视网膜毛细血管无灌注区缩小、血管渗漏明显减轻改变有二项以上指 标达到要求变化程度N20%2） 有效A. 视力进步N2排B. 眼底改变显示视网膜微血管瘤数由（+++）减少到（++）、或由（++）减少 到（ + ）、或由（+ ）到消失；眼底出血量由（+++）减少到（ + ）、或由（++） 至0消失；渗出量由（+++ ）至（++）、或由（++）减少到（ + ）、或由（+ ）到 消失微血管瘤、出血、渗出改变有一项以上指标达到要求C. 眼底荧光血管造影显示视网膜平均循环时间短、黄斑水肿程度减轻、视网膜 毛细血管无灌注区缩小，血管渗漏明显减轻改变有一项以上指标达到要求变 化程度＞10%（3） 无效各项指标未达到上述有效标准者4）恶化A. 视力退步2排以上.B. 眼底彩色照相显示视网膜出现新生血管等增殖性改变或加重.C. 眼底荧光血管造影显示视网膜毛细血管无灌注区扩大，黄斑水肿加重,血管渗 漏增加.注：①视力检查采用国际标准视力表，不及0.1者，每进0.02计为一排.② 眼底变化指标以眼底镜或彩色眼底照片判定，微血管瘤应以眼底荧光血管造 影负片为准.③ （+）表示较少、易数；（++）表示较多、不易数；（+++）表示微血管瘤很多、不 可数，出血及渗出量多、融合成片。

④ 疗效评定时，视力、眼底改变及荧光造影三项中须具备一项⑤ 单项疗效指标按以上疗效评定标准进行判定四、难点分析及解决措施1、 难点分析：① 本病宜早诊断、早治疗② 严格控制血糖波动，控制病情发展③ 注意辨别气血、阴阳、肝肾之虚实，并密切关注其转归变化④ 视网膜前多量积血，可考虑视网膜光凝术⑤ 玻璃体积血，建议行玻切术2、 解决措施：密切观察病情变化及转归，及时手术或光凝术，防止并发症的发生。