二级妇幼保健院执业评审细则(定稿).docx

郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）郑州市卫生局二O—三年十一月十四日郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）评审项目评审内容及权重评审要点及方法现场检杳情况一、床位规模★ 1.医院床位数20-49张现场查看床位数与申报床位数是否一致 床位〈20张单项否决2.在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面 积不少于45平方米、母婴冋室每床不少于50平方米增加总面积；病 房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于6平方米、 分娩室面积不少于30平方米查看房产证或租约；看房屋现场；看资 料二、科室设置★ 1.临床科室：至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、 优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养 科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健 康教育科、培训指导科、信息资料科核查医院科室设置、人员注册等情况， 科室设置不全或设置不符合规定者单项 否决2•临床科室独立设置临床科室是否有相关独立设置的病区， 重症监护科和急诊科必查★3.医技科室：至少设有药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查 科、手术室、消毒供应室现场查看医技科室设置、人员情况。

科 室不全或不能满足临床需要单项否决★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是 否与核准登记的诊疗科目相一致不符合要求单项否决5•按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称查看科室标牌及资料6.按手术科室病床计算，设置满足临床需要的手术间及重症监护 室（NICU）实地核查病房手术间数及ICU床位三、人员配备★ 1.专业技术人贝不少于40人的基础上，按床位数1:14增加编制 卫技人员占职工总数80%以上床位与职工人数比21:1.3查阅人员花名册，统计卫生技术人员数 和职工人数达不到比例单项否决★2.病房护士与病房床位之比20.4： 1, ICU、CCU、RICU护士与监 护床之比达到2.5〜3： 1, NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5〜 1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例250%查阅人员花名册，统计护士人数 达不到比例单项否决3•临床必设科室学科带头人具有主治医师以上职称，科室三级医 师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应查看科室学科带头人专业资质 核查科室三级医师配置情况4•使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。

抽查医护人员《医师资格证》、《医师执 业证》和《护士执业证》等5•特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗 设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等检查相关人员资质及证书四、设备配置★ 1.基本设备：妇科检查床\产床\妇科治疗仪\电动吸引器 \ 节育手术器械\综合手术台\乳腺透照仪\B超\心电图\双目显微镜\ 多普勒胎心诊断仪\新生儿抢救台\儿童体格测量用具\200mAX光 机\冋视机\新生儿保温箱\儿童口腔保健椅\高压灭菌设备\儿童智 力测查工具\洗衣机\电冰箱\血红蛋白测定仪\分光光度计\离心机\ 水浴箱\电视机\录、放像机\救护车现场查看设备，抽查设备清单、购置票 据或设备卡片、设备档案等使用先进设备 应包含基本功能基本设备（功能）残缺单项否决2.大型医用设备和操作人员手续完备查看《大型医用设备配置许可证》和《大 型医用设备上岗人员合格证》新建医院可不 查不得分3•具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备现场查看4.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准现场查看★5.能够开展传染病网络直报工作现场查看网络直报相关建设情况不符 合单项否决6.具备良好的信息化管理系统。

查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等 信息化系统五、医 疗管 理（一） 医疗 质量 管理 组织 体系1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第 一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确 院、科各级质量管理岗位职责查有否定期开展活动，对医疗、护理、 医技、输血、药品、病案等部门进行质量教 育，监督、检查、提出持续改进意见查相 关文件及记录查临床用血、医院感染管理、药事与药 物治疗学、护理等管理委员会组织查医疗安全管理持续改进方案2•建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为 医院决策提供支持查医疗质量与安全管理委员会组织文件 及院长查房记录、会议记录、活动记录3.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊 办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方 案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时 反馈，落实整改查阅实施意见，实施记录、督导报告、 分析报告等4•强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术 操作规范、诊疗常规和指南查医务人员“三基”培训计划；组织实施情况和记录，实施效果评价等 （新建医院可不查）；5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追 究制。

抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情 况；随机执业医师不少于5人（新建医院不 少于10人），考查核心制度掌握、落实情况检查运行病历不少于5份（新建医院不 查）6•建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基 本规范》、《电子病历基本规范》规定检查病案质量管理委员会名单、医疗文 书检查、奖惩制度二） 临床 科室 质量 管理1•实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期 进行评估改进至少抽查手术、非手术科室各1个病区 查阅制度及落实情况查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评 估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患 者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案 （新建医院可不查）2•加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗 质量检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、 有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检 查、不合理检查检查疑难病例、死亡病例、 术前讨论、父接班纪录检查治疗方案是否 科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理3•落实三级医师负责制，加强医疗质量管理现场查阅运行病历，核查三级医师查房 记录（新建医院可不查）4•按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理 办法》正确、合理使用抗菌药物。

检查抗菌药物管理制度随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床 应用的合理性（新建医院不查）5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程 要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批 制度查阅手术资格准入、分级管理、重大手 术报告审批制度及落实情况；查阅运行病历，核查相关制度的执行情 况（新建医院不查）6•加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术 风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处 理、医患沟通制度的落实等检查运行病历中围手术期质量控制和医 患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论 和术后记录的内容检查运行病历中术前、 术中、术后各项质量控制情况，重点核查术 前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改 变及时告知、术后监护等执行情况7•按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标 准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的 麻醉复苏全程观察措施现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资 格分级授权管理制度与规范，及主治医师以 上职务者，职责落实情况按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求， 规范特殊药品管理查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及 咼危药品的管理等情况。

9•按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理抽查至少10份处方，查看处方书写（新 建医院可不查）10.每病区均应设置抢救室抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、 吸氧装置等设备设施现场查看19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格现场抽查考核、查看有关记录及培训合 格证20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度现场查阅运行病历，重点检查与医疗质 量和患者安全相关制度及救治措施落实情 况21开展临床路径工作现场查阅临床路径病种病例入组率、变 异率、出径率等资料及相关管理制度三） 医疗 技术★ 1.医院开展二类以上医疗技术应经过省卫生厅审批查阅病历未经批准擅自开展相应技术 单项否决2.达到二级妇幼保健院医疗技术水平查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核六、护理管理（一） 护理 管理 组织1•根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系 按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确查阅护理管理体系架构图、单位任命文 件、护理管理人员岗位职责2•按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工 作制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、 护理技术操作规程等抽查护理部、病区相关文件或手册3•医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标 管理责任制。

查阅护理部护理工作长期规划、年度护 理工作计划病区护理工作年度计划、目标 管理责任书二） 优质 护理 措施1•有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率2100%医院有 推进优质护理服务的保障制度及措施查阅护理部、病区年度优质护理服务实 施方案、保障制度及措施访谈主管院长、护理部主任、护士长、 不同层级护理人员，知晓率三80%2•优质护理服务病区覆盖率不低于80%实施优质护理服务病区名录、数量，未 达标不得分3.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分 级护理制度，护理人员掌握分级护理内容查阅医院分级护理制度，访谈护理人员 掌握及落实情况三） 护理 人力 资源 管理1•有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度查阅护理部、病区文字资料2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规 定查阅护理部、病区文字资料及落实情况3•按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员查阅护理部全院护士名册；现场查看病 区护理人员配置情况4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度查阅护理部、病区相关资料及落实情况5.建立全院护理人员业务技术档案查阅护理部全院护理人员档案及相关内 容。

四） 临床 护理 质量 管理1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》实行护理质量 追踪及持续改进现场检查护理核心制度落实情况2•优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病 人”的排班方式现场查看病区护理人员排班和危重患者 分级护理落实情况3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能现场访谈责任护士对危重患者病情掌握 情况，随机抽考护理技术操作4•制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程 及应急预案查阅护理部、病区相关资料5.制定医嘱核对及处理流程查阅护理部、病区相关资料6.制定患者围手术期评估制度查阅护理部、病。