中医医院首诊负责制度汇编.doc

首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊三、首诊医师下班前，应将患者移交给给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录后方可离去门诊首诊医师开具的各种化验单，当班不能出结果者，应由当班医师交由接班医师接诊四、对急、危、重患（伤）者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊被邀请的医师,应立即赶到现场,以首诊医师的责任投入救治危重症患（伤）者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送如医院条件所限，需转院者，首诊医师应报告科主任,落实接收医院后再予转院，同时向患者家属解释清楚五、首诊医师在处理患者特别是急、危、重患（伤）者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

首诊医师在没有确定接收科室前应全面负责，严禁推诿病人六、急诊首诊医师如遇“三无”患者时，应积极给予抢救，并向科主任、医务科或总值班请示汇报七、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师、科室按医院有关规定处理三级医师查房制度一、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果3、主任医师(副主任医师)查房要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等分级护理制度住院患者由医护人员根据病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整 一、特级护理1.病情依据：(1)病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;(2)重症监护患者；(3)各种复杂或者大手术的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(6)实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者2.护理要点：(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征； (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3) 根据医嘱，准确记录出入水量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班二、一级护理1.病情依据：(1) 情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者2.护理要点：(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。

三、二级护理1.病情依据：(1)病情稳定，仍需卧床的患者；(2)生活部分自理的患者 2.护理要点：(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供护理相关的健康指导四、三级护理1.病情依据：(1)生活完全自理且病情稳定的患者；(2)生活完全自理且处于康复期的患者2.护理要点：(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)提供护理相关的健康指导护士在工作中，应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通病例讨论制度根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等经治医师必须做好讨论前的各项准备，重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过，对死亡病例提出死亡原因，对疑难、危重及术前病人提出初步意见经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于各类讨论记录本记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见（包括确定性或结论性意见）等。

每个科室要专设死亡病例讨论记录簿、其他病例讨论记录簿，以备上报查阅一、疑难、危重病例讨论1. 对本科疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例必须及时进行讨论；2.讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，有关人员参加；3.由经治医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案；对病情严重者，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案4.讨论记录由经治医师负责记入病历病程记录二、术前病例讨论1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士必须参加3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况讨论情况要记入病历4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

5、一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要6、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果三、出院病例讨论1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月1～2次；2.经治医师和实习医师、进修医师参加；3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：①病历记录内容有无错误或遗漏；②病历页次排列是否规范；③出院诊断和治疗效果； ④在诊疗过程中是否存在问题；⑤有哪些经验和教训可以吸取4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查四、死亡病例讨论 1、凡死亡病例均应讨论，应在患者死亡后一周内在科内进行，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（应在24小时以内）；2.尸检病例，应待病理报告发出后1周内讨论；3.死亡病例讨论应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参加，根据需要可邀请有关科室参加，必要时要报请院医务科派员参加； 4. 讨论力求明确诊断、死亡原因，提出可靠性依据，实事求是总结经验教由经管该病例的医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡病例讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训，主持者要综合讨论情况，提出结论性意见由经管该病例的医师整理讨论记录，经主持人审改并签名后归档入病历；5. 讨论记录应及时详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、时间、地点、主持者及参加人员姓名、专业技术职务、讨论形成的结论性意见（包括最后诊断、死亡原因、经验教训）等、科主任及记录人签名（均须签全名）五、临床病理讨论1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式；2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行，挑选的病例通常是已死亡的病例；3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科举行，但通常是多科联合举行；4.如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果； 5.如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医务科主持，由医务科负责筹找病例，整理材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见；6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。

会诊制度一、会诊注意事项会诊时要注意做到：1.严格掌握会诊的指。