2022年实用三级中医医院评审标准实施细则.pdf

1 附件 3 三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）总体说明：一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示） ，具备否决作用三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分第一部分中医药服务功能（ 600 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（ 30 分）评审指标评审方法评审细则分值1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价 （10 分）1.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、 中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析查阅评审周期相关资料, 访谈相关人员2 名未定期进行考核、分析，不得分； 分析不具体， 扣 1 分；结果未应用， 或无改进效果， 扣 0.5 分；人员不知晓， 每人扣 0.2 分2 精品p d f 资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -第 1 页，共 18 页 - - - - - - - - - - 2 第二章队伍建设（ 85 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1. 中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

45 分）2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员总数的比例60% 查阅评审周期人事档案及相关证明材料每低于标准1 个百分点，扣1 分5 2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训查阅评审周期人事档案及相关证明材料院长不符合要求，扣2 分；其他人员不符合要求，每人扣1 分4 2.2 有中医药人员队伍建设规划、计划和措施， 并认真组织实施 （15 分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容查阅相关资料，并抽查1 项措施的落实情况无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1 分）3 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实查阅评审周期工作计划，并抽查 2 项措施的落实情况。

年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，每项扣3 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1 分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2 分5 2.2.3医院有重点专 （学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施查阅相关资料，并访谈相关人员 2 名无选拔与激励机制，不得分; 无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣 2 分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣0.5 分3 精品p d f 资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -第 2 页，共 18 页 - - - - - - - - - - 3 2.2.4开展师承教育， 有师承教育计划和具体措施查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况无具体措施，不得分；未开展师承管理，扣 3 分；计划或措施未落实，每项扣 2 分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2 分；部分落实， 酌情扣分 （最少每项扣1 分） 4 2.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

（25 分）2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目 5 项； 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100% 查阅评审周期相关资料，随机抽查 2 个项目和 5 个科室人员继续教育达标情况每年承担省级以上中医药继续教育项目 5 项，每少一项扣1 分；缺少项目实施的相关资料，每项扣1 分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5 分4 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整抽查 3 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分5 第三章临床科室建设（ 165分）评价指标评价方法评分细则分值3.1 按照国家中医药管理局有关规定， 合理设置临床科室，医院和科室命名规范10 分）3. .1临床科室 14 个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室 7个( 药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室 ) 查阅相关资料， 并实地考查。

每少 1 个科室，不得分5 3.3 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范, 体现中医理念和思维 , 得到患者认同3.3.4中药处方格式和书写符合要求查阅评审周期的相关资料，抽查中药饮片处方20 张处方格式及书写不规范, 每张处方扣 0.2 分；医院未开展定期检查，扣 2 分3 精品p d f 资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -第 3 页，共 18 页 - - - - - - - - - - 4 （20 分）3.3.5中成药 ( 含中药注射剂、医院中药制剂)应用符合中成药临床应用指导原则；处方书写规范，中成药辨证使用，用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原则查阅评审周期相关资料，抽查中成药处方20 张处方书写不规范 （无中医疾病诊断、证候诊断等）、用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则等），每张处方扣0.5 分；剂量、用法错误，每张处方扣0.2 分；医院未开展定期检查，扣3分5 3.4住院诊疗行为规范, 中医优势病种以中医治疗为主 （55 分）3.4.9首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性抽查评审周期10 份归档病历理法方药不一致，每份病历扣1 分；有中药饮片处方，无医嘱或无费用发生，每份病历扣1 分；病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用，但病程中无具体记载（如）部位、穴位等） ，或无医嘱、或无费用发生，每份病历扣0.5 分。

7 3.4.11临床诊疗行为规范，辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中药制剂），合理检查、合理诊治抽查评审周期10 份归档病历未遵循诊疗规范，或用药不合理，或重复用药，或中医医疗技术重复使用，或技术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣 0.5 分5 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求 （15 分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂30 种查阅评审周期内医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少 1 种，扣 1 分；有制剂但未生产，每种扣 0.5 分 （最多扣3 分） ；临床未使用 , 每种扣 0.5 分4 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60% ；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30% 查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实实地检查与医院统计结果差异较大（相差 10% 以上），不得分；每低于标准1 个百分点，每个指标扣1分4 3.10.3出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例60% 查阅评审周期相关资料，随机抽查 20 份归档病历、 抽查核实实地抽查与医院统计结果差异较大（相差 10% 以上），扣3 分；每低于标准 1 个百分点，扣1 分；病程记录与医嘱、费用不符合，每份病历扣 0.2 分。

4 3.10.4中药饮片处方数占门诊人次的比例50% 查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实实地检查与医院统计结果差异较大（相差 10% 以上），不得分；每低于标准 1 个百分点，扣0.5 分3 精品p d f 资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -第 4 页，共 18 页 - - - - - - - - - - 5 第四章重点专科建设 (110 分) 评价指标评价方法评分细则分值4.2 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势8 分）4.2.2制定年度重点专科工作计划查阅评审周期相关资料未制定年度工作计划，每少一年扣1分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5 分） ；工作计划未落实，酌情扣分（最少扣扣 1 分）2 4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项措施的落实情况未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1 分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5 分）。

2 4.7 积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂10 分）4.7.3临床应用的专科中药制剂品种3 种查阅相关资料每少一种，扣1 分2 4.7.4制定专科中药制剂研究计划并实施无计划，不得分；未实施，扣0.5 分；缺少有效证据的原始资料，扣 0.5 分1 精品p d f 资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -第 5 页，共 18 页 - - - - - - - - - - 6 第五章中药药事管理（ 80 分）评价指标评价方法评分细则分值5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药2 分）查阅评审周期相关资料，实地考查未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2 次，扣1分2 5.2 中药房设置达到 医院中药房基本标准 18分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室查阅相关资料，实地考查每少 1个部门（组），扣0.5 分3 5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

中药房距各种污染源较近，扣 0.5 分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5 分2 5.2.3中药饮片调剂室面积100 平方米；中成药调剂室面积60 平方米中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应中药饮片调剂室面积100 平方米，扣1 分；中成药调剂室面积60 平方米，扣 1 分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1 分3 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分2 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应查阅评审周期的人事档案及相关证明材料， 并实地考查中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分1 5.2.6中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员查阅评审周期的人事档案及相关证明资料不符合要求，不得分2 精品p d f 资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -第 6 页，共 18 页 - - - - - - - - - - 7 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。

中药饮片调剂复核人员应具有主。