合理正确使用抗生(修改版).ppt

合理正确使用抗菌药物,登封市中医院周玉洁2015.8,内容：二甲医院评审抗菌药物使用比例我院2014年抗菌药物使用比例2015年前两个季度每个临床科室抗菌药物使用比例Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的适应症Ⅰ类(清洁)切口预防使用抗菌药物的选择原则预防用药的给药方法手术切口分类常见手术预防用抗菌药物表预防应用抗菌药物指征治疗应用抗菌药物指征联合应用抗菌药物指征不合理使用抗菌药物可能造成的危害抗菌药物在特殊人群中的应用抗菌药物的使用误区如何避免抗菌药物不合理使用,,二级中医院综合评价指标要求：,抗菌药物使用强度（DDD)≤40;门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用比例≤30% 注释：抗菌药物使用强度（DDD)指成人限定日剂量＝ 抗菌药物使用总量×100／同期收治患者人天数我院2014年住院患者抗菌药物使用率达52.8%，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率达89.1%，2015年第一季度抗菌药物使用率达48.3%，第二季度抗菌药物使用率达47.5%， 2015年第一季度Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率达97.6%，第二季度Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率达94.1%。

2015年5月我院抗菌药物使用强度为62,6月抗菌药物使用强度79,7月我院抗菌药物使用强度为69,2015年出院患者抗菌药物使用率月份 调查人数 使用人数 使用率 1 1333 730 54.8 2 1110 538 48.5 3 1025 444 43.3 4 1180 571 48.3 5 1244 559 44.9 6 1316 649 49.3 合计 7208 3491 48.3,2015年第一季度抗菌药物使用率（各科室）科别 调查人数 使用人数 使用率% 内一 123 49 40 内二 325 51 16 内三 614 193 31.4 内四 224 23 10.3 内五 168 40 23.8 颈肩 237 4 1.7 急诊 66 9 13.7 儿科 120 109 90.8,2015年第一季度抗菌药物使用率（各科室）科别 调查人数 使用人数 使用率% 骨一 159 55 34.6 骨二 154 103 66.8 外一 77 26 33.8 外二 98 72 73.5 外三 160 128 80 产一 269 234 86.9 产二 489 448 91.6 五官 185 145 78.3 合计 3468 1689 48.7,2015年第二季度抗菌药物使用率（各科室）科别 调查人数 使用人数 使用率% 内一 415 201 48.4 内二 287 36 12.5 内三 518 118 22.7 内四 238 33 13.9 内五 194 42 21.6 颈肩 23 4 20.85 急诊 62 3 3.3 儿科 281 249 88.6,2015年第二季度抗菌药物使用率（各科室）科别 调查人数 使用人数 使用率% 骨一 154 48 31.2 骨二 145 91 62.7 外一 109 61 56 外二 140 101 72.1 外三 124 99 80 产一 238 157 66 产二 461 415 90 五官 196 124 63.3合计 3740 1779 47.5,一、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的适应症一般情况下，Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药： 1、手术范围大、持续时间长、污染机会多； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； 3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等； 4、有感染高危因素者，如高龄（大于70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。

二、Ⅰ类(清洁)切口预防使用抗菌药物的选择原则 1、Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不准联合用药 2、选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、病人病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物； 3、Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药预防手术部位感染或全身感染则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，不准使用三代头孢菌素作为Ⅰ类(清洁)切口预防使用 4、常见手术预防用药见附件：常见手术预防用抗菌药物表,三、预防用药的给药方法 1、严格把握预防用药时机，接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度择期手术预防使用抗菌药物医嘱应在术前1日下达，术晨药物带入手术室，由手术室巡回护士在规定时间内配置使用并记录 2、预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度 3、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次 4、一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再使用若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时手术切口分类 一、手术切口分类标准 Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者 Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 对于个别分类有困难的手术，一般定为下一类，即不确定为一类的定为二类，以此类推按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％因此，切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据二、常见手术切口分类 Ⅰ类切口手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、眼内手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性路脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。

这类手术能做好无菌准备可以做到无菌，应为Ⅰ类Ⅱ类（清洁-污染）切口手术：剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为Ⅱ类另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是Ⅱ类二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切口也是Ⅱ类 Ⅲ类切口的手术：化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于Ⅲ类常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松 (骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g 3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染必要时可联合使用 4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药物，这类药物在控制危害人类健康的感染性疾病当中发挥了重要的作用，治愈并挽救了无数患者的生命，但是随着抗菌药物的广泛使用，出现了一些新的问题，如毒性反应、二重感染、细菌耐药性等，尤其是细菌耐药性的传播与蔓延将导致多重耐药菌感染面临无药可医的严重局面，世界卫生组织发出呼吁，“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，威胁到了人类健康和生命 一、抗菌药物的种类及特点 抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中抗生素指对某些微生物有杀灭或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。

抗菌药物包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内脂类、喹诺酮类、林可霉素类、糖肽类、四环素类、氯霉素类、磺胺类、硝咪唑类等十几类药物每类药物的抗菌谱以及体内的吸收、分布、代谢、排泄过程都各不相同，即使同类药物不同品种间也存在差异，所以抗菌药物要在医生或药师指导下合理使用 二、合理使用抗菌药物 （一）合理使用抗菌药物的定义 合理使用抗菌药物是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途径，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生二）使用抗菌药物时需考虑的因素 使用抗菌药物时，需考虑到病、人和药三个因素 首先考虑病人所患的疾病是否为感染性疾病？感染的部位？哪种病原体感染？严重程度？ 其次考虑病人的机体状况是否为老人、新生儿、儿童、孕妇、哺乳期妇女？是否有肝功不全、肾功不全、免疫功能缺陷？等等 第三考虑药物的特性药物的抗菌作用、抗菌谱、组织浓度（药物能否达到感染部位）、耐药性（细菌对药物是否敏感）、以及给药的途径、剂量、次数、疗程 综合考虑了这三方面的因素以后，才能选择最佳的抗菌药物和制订最佳治疗方案。