MDR感染高危因素指导经验性抗菌治疗.ppt

关注关注MDR感染高危因素感染高危因素指导经验性抗菌治疗指导经验性抗菌治疗2患者患者患者患者药物药物药物药物细菌细菌细菌细菌敏感性药物PK/PD患者基础状态及高危因素Ø抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键Ø由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键3ØATS指南： 是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416MDR:多重耐药；HAP:医院获得性肺炎MDR肺炎的主要危险因素•近90天内使用抗菌药物治疗•住院时间≥ 5天•社区/医院科室中抗菌药物耐药率高•伴有HCAP危险因素–近90天内，住院时间≥2天–居住于护理院或长期护理机构–家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物)–30天内慢性透析–家庭创伤护理–家庭成员携带多重耐药菌•免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗MDR致病菌感染危害严重43.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%)•MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P<0.001P=0.003P<0.001产产ESBLESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属是导致院内感染的主要耐药菌是导致院内感染的主要耐药菌5•G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.6%•G-菌以肠杆菌最为常见，其次为不动杆菌属及铜绿假单胞菌数据来自2010年CHINET耐药监测结果•我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌**在G-菌中的检出率4.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3296uMDR致病菌感染高危因素ü产ESBL肠杆菌感染高危因素üMDR鲍曼不动杆菌感染高危因素üMDR铜绿假单胞菌感染高危因素uMDR致病菌感染的治疗7Ø研究目的：–评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后Ø研究方法：–对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析–分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、微生物学、Pitt菌血症评分、治疗等5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.产ESBL肠杆菌感染高危因素8参数ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值医院获得性感染33(89.2)77 (64.7)0.004中性粒细胞减少25 (67.6)85 (71.4)0.653近期接受手术治疗2 (5.4)4 (3.4)0.572使用免疫抑制剂18 (48.6)69 (58.0)0.318中心静脉插管17 (45.9)66 (55.5)0.311入住ICU9 (24.3)6 (5.0)0.002重症脓毒血症15 (40.5)32 (26.9)0.114近期使用抗菌药物24 (64.9)50 (42.0)0.015 头孢菌素21 (56.8)32 (26.9)0.001 青霉素8 (21.6)8 (6.7)0.025•研究显示：医院获得性感染，入住ICU，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.9Ø研究目的：–评估血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素Ø研究方法：–一项回顾性、病例对照研究–病例组来自2005年-2007年入院的产ESBL大肠埃希菌血流感染患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-ESBL大肠埃希菌血流感染患者6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316产ESBL肠杆菌感染高危因素10参数病例组(n=91)对照组(n=91)OR(95%CI)P值住院时间>14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.42–12.20)< 0.001入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92–117.27)0.001胃造口术/经鼻胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.72–8.36)< 0.001尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.02–19.53)< 0.001中心静脉内插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.67–10.86)< 0.001机械通气15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29–137.59)< 0.001既往抗菌治疗58 (63.7)16 (17.6)——< 0.001•研究显示：住院时间延长，入住ICU，插管，既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的高危因素•多因素回归分析显示，留置导尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003 )，既往接受抗菌治疗(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021 ) ，尤其是甲氧基-头孢菌素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的独立风险因素6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–31611ü医院获得性感染ü住院时间>14天ü入住ICUü插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)ü机械通气ü既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316产ESBL肠杆菌感染的高危因素包括：12uMDR致病菌感染高危因素ü产ESBL肠杆菌感染高危因素üMDR鲍曼不动杆菌感染高危因素üMDR铜绿假单胞菌感染高危因素uMDR致病菌感染的治疗13Ø研究目的：–评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素Ø研究方法：–一项前瞻性病例分析研究–患者均来自2005-2007年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者–分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素14参数非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 感染前住院时间3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 鲍曼不动杆菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 既往使用抗菌药物14 (56) 24 (100) ——<0.001 抗菌药物数量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 经鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心静脉插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) <0.001 机械通气4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 评分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 •研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.15Ø研究目的：–评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素Ø研究方法：–一项回顾性、病例对照研究–病例组来自1996年-2002年入院的MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-MDR耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素16参数病例组(n=63)对照组(n=63)OR(95%CI)P值鲍曼不动杆菌定植17 (27.0)3 (4.7)7.99 (2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治疗58 (92.1)44 (69.8)6.10 (1.2-29.9)0.026抗菌药物的数量2.6 ± 1.51.8 ± 1.71.35 (1.0-1.8)0.026近期接受侵袭性操作24 (38.1)8 (12.7)4.17 (1.6-11.1)0.004•多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-12317ü住院时间延长(达15天)ü入住ICUü插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)ü机械通气ü既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)ü重症感染(APACHE II 评分达24分)ü鲍曼不动杆菌定植7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括： 18uMDR致病菌感染高危因素ü产ESBL肠杆菌感染高危因素üMDR鲍曼不动杆菌感染高危因素üMDR铜绿假单胞菌感染高危因素uMDR致病菌感染的治疗19Ø研究目的：–评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后Ø研究方法：–一项回顾性病例对照研究–病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；对照组与病例组2:1配对，为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染高危因素20•MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数MDR铜绿假单胞菌(n=40)对照组(n=212)OR(95%CI)P值住院时间41 ± 2320 ± 29——<0.001中心静脉插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.25–88.40)<0.001机械通气21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.14–21.84)<0.001经鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.56–8.34)<0.001尿路插管24 (60)56 (26.4)4.17 (1.95–9.02)<0.001外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.77–9.72)<0.001全身营养14 (35)24 (11.3)4.21 (1.77–9.72)<0.001化疗13 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.43–7.93)0.001皮质激素治疗19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.74–13.80)<0.001中性粒细胞计数<500/mm38 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.74–42.18)<0.001既往接受抗菌治疗31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.32–13.36)<0.0019.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749.21ü住院时间延长(>20天)ü插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)ü机械通气ü既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗ü粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)ü外科引流及全身营养9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素包括： 22细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染•长期住院(>14天)•入住ICU•既往接受抗菌治疗•插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)•机械通气•尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染•鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染•住院时间更长，多>20天•化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据多重耐药G-菌感染高危因素汇总针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？MDR致病菌感染推导路线图（依据高危因素）患者存在以下高危因素：住院时间≥ 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞<500;住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长>15天;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI24uMDR致病菌感染高危因素ü产ESBL肠杆菌感染高危因素üMDR鲍曼不动杆菌感染高危因素üMDR铜绿假单胞菌感染高危因素uMDR致病菌感染的治疗产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗25•产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感致病菌致病菌菌株数菌株数(株株)敏感率敏感率大肠埃希菌大肠埃希菌2633799.2%产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1096299.4%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1715497.9%产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌477198.4%•碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染，患者死亡率最低•碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物ü2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症腹腔感染、复杂尿路感染类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染亚胺培南美罗培南阿米卡星1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯261.39版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南39-41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南：桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗培养结果回报后的特异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若若亚胺培南耐药，可用多粘菌素亚胺培南耐药，可用多粘菌素EHAP：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎MDRMDR鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南亚胺培南+ +头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦联合治疗舒巴坦联合治疗27•对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮/舒巴坦多西环素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亚胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243–2462.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24•FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC•文献中FICIs的判断： FICIs≤0.5 协同作用；0.5< FICIs≤4.0 相加作用； 4.0< FICIs 拮抗作用•国内FICIs的判断： FICIs≤0.5 协同作用；0.5< FICIs≤1.0 相加作用； 1.0< FICIs≤2.0 无关作用； 2.0< FICIs 拮抗作用病死率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196–198.以碳青霉烯为基础的联合治疗显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率•一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降铜绿假单胞菌：亚胺培南+氨基糖苷类亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用•对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC•FICIs≤0.5 协同作用；0.5< FICIs≤1.0 部分协同作用； 1.0< FICIs≤4.0 无关作用； 4.0< FICIs 拮抗作用•MIC50/90:亚胺培南 64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;异帕米星32/1024mg/LSong W et al. International Journal of Antimicrobial Agents .2003;21: 8-12铜绿假单胞菌：亚胺培南+磷霉素亚胺培南与磷霉素联合，对铜绿假单胞菌的有效率>70%有效率(%)•对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究•研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药3h血浆浓度/联合时甲药的MIC+乙药3h血浆浓度/联合时乙药的MIC•ETI<0.5 差；0.5≤ ETI<1 一般； 1≤ ETI<8 好；ETI ≥8 非常好 。

有效率为好和非常好的比例Okazaki M et al. J Infect Chemother .2002;8:37–42头孢吡肟氨曲南美罗培南亚胺培南头孢他啶庆大霉素哌拉西林左氧氟沙星+ 磷霉素31ü产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗ü鲍曼不动杆菌感染：若碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；对碳青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯联合头孢哌酮/舒巴坦治疗ü铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗MDR致病菌感染的治疗总 结32•是否存在MDR菌的感染决定了抗菌治疗方案的选择，根据不同MDR致病菌的高危因素的差异可以帮助判断可能是何种MDR致病菌•产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属是导致院内感染的主要耐药菌•MDR致病菌感染高危因素ü产ESBL肠杆菌感染：院内感染，住院时间延长，入住ICU，插管，机械通气，既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)üMDR鲍曼不动杆菌感染：住院时间延长，入住ICU，插管及机械通气，既往接受抗菌治疗(尤其接受多种药物治疗的患者)，重症感染，鲍曼不动杆菌定植üMDR铜绿假单胞菌感染：住院时间延长，插管及机械通气，既往接受抗菌治疗，化疗，皮质激素治疗，粒细胞缺乏，外科引流及全身营养•MDR致病菌感染的治疗ü产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗ü鲍曼不动杆菌感染：若碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；对碳青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯联合头孢哌酮/舒巴坦治疗ü铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗谢谢 谢！谢！。