新版-岁儿童健康管理记录表.doc

新生儿家庭访视记录表姓名： 编号□□□－□□□□□性 别1男 2女 9未说明的性别0未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系 出生日期 母 亲姓名职业联系 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他 □助产机构名称：出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□新生儿窒息　 1无 2有 (Apgar评分：1min 5min 不详）□畸型　 1无 2有 □新生儿听力筛查： 1通过 2未通过 3未筛查 4不详□新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病 □/□新生儿出生体重　 kg 目前体重 kg出生身长　 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□吃奶量 ml/次吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有□大便 1糊状 2 稀 3其他□大便次数 次/日体温 ℃心率 次/分钟呼吸频率 次/分钟　面色 1红润 2黄染 3其他 □黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4四肢 5手足□前囟 　 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □眼 睛 1未见异常 2异常 □四肢活动度 1未见异常 2异常 □耳外观 1未见异常 2异常 □颈部包块 1无 2有 □鼻 1未见异常 2异常 □皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □口 腔 1未见异常 2异常 □肛门 1未见异常 2异常 □心肺听诊 1未见异常 2异常 □胸部 1未见异常 2异常 □腹部触诊 1未见异常 2异常 □脊柱 1未见异常 2异常 □外生殖器 1未见异常 2异常 □脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 6其他 □/□/□/□/□本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名1—8月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身 长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下头 围/cm-体格检查面 色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮 肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前 囟1闭合 ２未闭 cm× cm1闭合 ２未闭 cm× cm1闭合 ２未闭 cm× cm1闭合 ２未闭 cm× cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼 睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常听 力————1通过 2未通过——口 腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数 （颗）出牙数 （颗）胸 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常---脐 部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常————四 肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状——1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征——1无 2颅骨软化1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化 7方颅1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化 7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值————　 g/L　 g/L户外活动　 小时/日　 小时/日　 小时/日　 小时/日服用维生素D　 　　IU/日　 　　IU/日　 　　IU/日　 　　IU/日发育评估——1对很大声音没有反应2逗引时不发音或不会微笑3不注视人脸，不追视移动人或物品4、俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1听到声音无应答2不会区分生人和熟人3双手间不会传递玩具4不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 　　　　　　1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 　　　　　　1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 　　　　　　1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 　　　　　　下次随访日期随访医生签名6—18月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号□□□-□□□□□月龄6月龄12月龄18月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他： 下次随访日期随访医生签名填表说明：1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上 增加“中医药健康管理服务”内容。

2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选其他服务请注明12—30月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长（高）/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面 色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮 肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前 囟1闭合 ２未闭 cm× cm1闭合 ２未闭 cm× cm1闭合 ２未闭 cm× cm——眼 睛1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听 力1通过2未通过——。