放射科影像检查申请单.doc

放射科影像检查申请单姓名： 性别: 男 女 年龄： 联系： 科室: 住院号： 床号: 申请医师（盖章）: 申请日期： 年 月 日 病史摘要： 临床诊断：相关检查结果： 检查目的:请在下表内直接勾选或手工书写（注：①需要平扫+增强,只勾增强；需要平面重组,勾冠状面成像） 检查项目：特殊要求：○CT冠状面成像部位： ○扩散加权成像部位： 预诊和报价：DR（X线摄像）CT(X线计算机断层）MRI(核磁共振)胸部○胸部正位头颅○颅脑CT（平扫、增强)头颅○颅脑MR（平扫、增强）○胸部正、侧位○颅脑CT（CTA、CTV、CTP）○颅脑特殊（MRA、MRV、MRS、SWI、fMRI、DTI、PWI）○胸部正、侧、斜位颈面○颈部CT（平扫、增强、CTA）○（左/右)乳腺摄片、断层○（眼、内耳、鼻窦、腮腺、喉）CT（平扫、增强）○鞍区MR（平扫、增强）腹部○腹部正位、IVP颈面○颈部MR(平扫、增强、MRA）○腹部立卧位胸部○胸部CT（平扫、增强、CTA)○(眼、内耳、鼻窦、鼻咽部)MR（平扫、增强）脊椎○颈椎正侧、单斜、双斜位○HRCT/肺结节○胸椎正侧位○肺动脉CTA（CTPA）胸部○乳腺MR增强○腰椎正侧、双斜位○冠脉CTA○心脏MR增强关节○骨盆正、斜位腹盆○(上腹、下腹、盆腔）CT（平扫、增强、CTA）腹盆○（上腹、下腹、盆腔）MR（平扫、增强、CTA）○左（肩、肘、腕）正侧位○右（肩、肘、腕）正侧位○CT尿路成像（CTU）○胰胆管成像(MRCP）○左（髋、膝、踝）正侧位○CT小肠成像(CTE）○(胎儿、胎盘)MR平扫○右(髋、膝、踝）正侧位四肢○(左/右)上肢（CTA/CTV）关节及脊椎○左（肩、肘、腕、手）MR平扫○左(手、足）正斜位○双下肢（CTA/CTV）○右（肩、肘、腕、手）MR平扫○右(手、足）正斜位关节及脊椎○左（肩、肘、腕、手）CT平扫○左(髋、膝、踝、足）MR平扫○左（上臂、前臂)正侧位○右（肩、肘、腕、手）CT平扫○右（髋、膝、踝、足）MR平扫○右(上臂、前臂）正侧位○左（髋、膝、踝、足)CT平扫○左（上臂、前臂）MR（平扫、增强）○左（大腿、小腿）正侧位○右（髋、膝、踝、足）CT平扫○右（上臂、前臂）MR（平扫、增强）○右（大腿、小腿）正侧位○骶髂关节CT平扫○左（大腿、小腿MR（平扫、增强）特殊○（下肢、脊椎）全长○（颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎)CT（平扫、增强、CTA）○右（大腿、小腿MR（平扫、增强）○茎突、颞颌、枢椎断层○（颈椎、胸椎、腰椎）MR平扫影像检查流程：①登记室批价；②门诊患者收费处交费/住院患者直接记账;③登记室登记、预约;④按预约时间到指点检查室完成检查；⑤影像分析及完成诊断报告;⑥自助打印或发报告室领取报告和胶片。