血液净化与肾脏替代治疗.ppt

血液净化与肾脏替代治疗2013.7.6血液净化与肾脏替代治疗v利用净化装置通过体外循环清除体内代谢产物，异常血浆成分及蓄积在体内的药物及毒物，纠正内环境紊乱的技术，统称为血液净化或肾脏替代治疗；血液净化种类v腹膜透析腹膜透析PD：：peritoneal dialysisv血液透析血液透析HD：：hemodialysisv连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗CRRT：：continuous renal replacement therapyv血浆置换血浆置换TPE：：therapeutic plasmatic exchangev血液灌流血液灌流HP：：hemoperfusionv血血 浆浆 滤滤 过过 吸吸 附附 CPFA：： coupled plasma filtration adsorptionv免疫吸附：免疫吸附：immunadsorptionv人工肝人工肝MARS：：molecular adsorbent circulation systemCRRTvContinuous Renal Replacement Therapy：：连续性肾脏替代治疗，目前全世连续性肾脏替代治疗，目前全世界有界有3030％的患者在实施％的患者在实施CRRT治疗，其中最治疗，其中最常用的方法是常用的方法是CVVH；；vCRRT以一种更符合机体生理特性的方式，以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定境的稳定CRRT的概念CRRT是是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。

净化治疗方法CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后患者的预后肾脏替代治疗指征v1.少尿（尿量＜200ml/12小时）；v2.无尿（尿量＜50ml/12小时）；v3.高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）；v4.严重酸中毒（PH值小于7.0）；v5.高钠血症（血钠大于155mmol/L）或低钠血症（血钠＜120mmol/L）；v6.血尿素氮＞30mmo/L；v7.尿毒症性脑病、心包炎；v8.水负荷过重；小分子物质v氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5Sodium Chloride 58.5v尿素尿素 Urea 60 Urea 60 v磷酸磷酸 Phosphate Acid 96Phosphate Acid 96v肌酐肌酐 CreatinineCreatinine 113 113v尿酸尿酸 Uric Acid 168Uric Acid 168v葡萄糖葡萄糖 Glucose 180Glucose 180中分子物质v多肽多肽 Peptide A 778v维生素维生素B12 Vitamin B12 1355v菊糖菊糖 Inulin 5200v微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800v肝素肝素 Heparin 11200v肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000v因子因子D Factor D 24000v白介素白介素1 Interleukin-1 31000v蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000v肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 大分子物质v前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000v抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000v白蛋白白蛋白 Albumin 66000v血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000v凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000v转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500v免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000v纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000v纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 弥散与对流v溶质传递基本方式，弥散及对流v弥散：弥散是溶质通过半透膜的一种方式，弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。

在一个限定的分布空主要驱动力是浓度差在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势v对流：对流是溶质通过半透膜的另一种方式，对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜透析与滤过比较透析透析 - - 弥散基础上的溶质清除，清除率与分子弥散基础上的溶质清除，清除率与分子量呈反比，小分子清除优于中分子；量呈反比，小分子清除优于中分子；滤过滤过 - - 对流基础上的溶质与水分清除，清除中、对流基础上的溶质与水分清除，清除中、小分子；小分子； 弥散 对流 吸附弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换CRRT 的分类比较vCAVH, CAVHD, CAVHDFv(利用自身动静脉压差调节超滤率利用自身动静脉压差调节超滤率)v vCVVH, CVVHD, CVVHDFv(更更适用于心输出量低，动静脉压差小和适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条或血管条件不好的患者件不好的患者) 用静脉－静脉建立血管通路用静脉－静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环用血泵驱动体外血液循环CRRT 的基础分类vSCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤vCAVH-连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过vCVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过vCAVHD-连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析vCVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析vCAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过vCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过持续性静静脉血液滤过持续性静静脉血液滤过(CVVH)v机制：对流、超滤v目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除v溶液：置换液输入管输入管输入管输入管回输管回输管回输管回输管废液废液废液废液置换液置换液置换液置换液滤器前或滤器后滤器前或滤器后滤器前或滤器后滤器前或滤器后血泵血泵废液泵废液泵置换液泵置换液泵血液滤过的基本原理及实施v血液滤过：以对流为基础，模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能，但没有肾小管的重吸收功能，需要补充大量的与细胞外液成分，相似的液体，来替代肾小管的功能，对中分子物质清除优于血液透析。

血液滤过适应症及并发症1.高血容量性心功能不全、急性肺水肿；2.严重酸碱及电解质紊乱：3.肝性脑病、肝肾综合征4.感染性休克5.急性呼吸窘迫综合征6.多器官功能衰竭血液滤过并发症v1.导管相关并发症：穿刺部位出血、血肿；穿刺引起气胸、血气胸、；导管相关感染、导管异位；v2.滤过器及管道并发症 滤器内漏血，滤器与管道内血栓堵塞；管路破裂；v3.抗凝相关并发症：肝素用量过大引起全身多个部位出血；滤器内凝血；血小板降低v4.全身并发症：超滤液过多，置换液补充不足，低血压；酸碱平衡失调与电解质紊乱；长期滤过注意激素丢失引起内分泌系统紊乱；置换液v血液滤过过程中，补充与细胞外液相似液体，称为“置换液”；v置换液量=同期超滤液量－补液量＋其他途径的液体丢失量（尿、引流、皮肤蒸发、呼吸）；置换液配方应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致n成分种类n成分浓度npH值n渗透压单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.25<1Mg2+1115磷离子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0•NS 3000mL•GS (5%) 170mL+注射用水注射用水 820mL•CaCl2(10%) 6.4mL•MgSO4(25%) 3.2mL(或或50%,1.6mL)•根据血根据血钾加入加入10%KCl 5~12mLA液液•NaHCO3(5%)250mLB液液不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。

缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐成分成分参考浓度参考浓度(mmol/L)计算浓度计算浓度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖葡萄糖10.511.1HCO3-3535渗透压渗透压305*按加入KCl(10%)12mL计算v根据电解质水平再做相应调整, 如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙, 高钾可不加KCl, 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸v糖尿病减少葡萄糖用量NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸钙(10%) 10mLKCl (10%) 5mL过滤器前和过滤器后稀释过滤器前和过滤器后稀释(post- pre-dilution) 前稀释前稀释 v在过滤器前稀释v减少过滤器凝血v延长过滤器寿命v降低有效清除率（多达15%）v需要更多的置换液•后稀释后稀释 •不会因为血液稀释而降低清除率v需要的置换液较少v抗凝剂的需要量增加连续性肾脏替代抗凝方法v1.全身肝素抗凝：CRRT最常用抗凝方法,首剂20U/kg，维持量5至15U/kg，优点过量可用鱼精蛋白中和；出血发生率高，血小板减少；v2.局部肝素抗凝：滤器动脉端输入肝素，静脉端鱼精蛋白，保证滤器APTT130秒；v3.低分子肝素：抗Xa因子，首剂15至20U/kg，7.5至10U/kg。

出血危险小，但无法用鱼精蛋白中和，监测手段复杂v4.无肝素：含肝素5000U/L生理盐水冲洗滤器，血流量200至300ml/分，100至200NS/15至30分冲洗滤器v5.前列腺素抗凝法：抑制血小板聚集，4至10ng/kg/分，监测ADP刺激性血小板实验；缺点停用后2小时仍有抗血小板活性，剂量依赖性低血压发生率；v6.局部枸橼酸抗凝：钙离子结合剂，滤器动脉端输入枸橼酸，静脉端氯化钙中和，4%枸橼酸钠170ml/小时，监测APTT，代谢性碱中毒发生率高，需监测游离钙、血气肝素抗凝方法及注意事项v1.常规肝素抗凝：首剂1000至3000U或20U/kg，5至15U/kg维持，监测APTT/4h，APTT延长达到正常值2倍v2.存在潜在出血抗凝：首剂15至25U/kg，10U/kg维持，APTT比正常值延长15秒；v3.出血倾向明显患者抗凝：首剂5至10U/kg，5-10U/kg维持，APTT达正常值；v4.凝血功能异常：血小板小于100*109/L，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素v常见并发症：出血发生率5至30%不等肝素引起血小板减少血液透析基本原理及实施v以弥散原理为基础，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜分子做跨膜运动，达到动态平衡，血液中代谢产物，尿素、肌酐小分子物质弥散入透析液中，碳酸氢盐弥散入血液中，清除有害物质，补充所需物质。

持续性静静脉血液透析持续性静静脉血液透析(CVVHD)v机制：弥散v目的：安全的脱水、小分子溶质清除v溶液：透析液废液废液废液废液输入管输入管输入管输入管回输管回输管回输管回输管透析液透析液透析液透析液废液泵废液泵透析液泵透析液泵血液透析指征及禁忌症v1.无尿2天或少尿3天；v2.每日体重增加2.0kg以上；v3.浮肿、肺水肿、胸水；v4.恶心、呕吐；5.出血倾向；6.有神经、精神症状；v实验室指标：1.血清肌酐＞707umol/L；v2.血清尿素氮＞28.56mmol/L；v3.血清钾大于6.0mmo/L；v4.血清HCO3＜15mmol/L；5.血清尿素氮每日上升＞10.71umol/L，血清钾每日上升＞1.0mmol/L血液透相对禁忌症v1.休克及低血压；v2.严重出血倾向；v3.心功能不全及严重心律失常不能耐受体外循环；v4.恶性肿瘤晚期；v5.脑血管意外；v6.未控制的严重糖尿病；v7.精神失常、不合作患者失衡综合征v透析中、后期结束不久发生与透析有关神经系统症状为主的症候群；v恶心、呕吐、不安、头痛、惊厥、意识障碍、昏迷；v血中尿素氮比脑脊液中下降过快，产生渗透压差，水分进入脑细胞出现脑水肿。

v1.血浆尿素氮不超过23.6mmol/L开始透析；v2.采用低效透析器，时间＜3小时，逐渐过渡；v3.提高透析液中钠浓度，静脉甘露醇及50%葡萄糖；v4.缩短透析时间，重者立即停止透析； 使用新透析器产生一组症候群使用新透析器产生一组症候群 A型型 （过敏型）（过敏型） B型（非特异型）型（非特异型） 发生率发生率 5/10万透析次万透析次 3—5/100透析次透析次 发病时发病时 透析开始透析开始20—30分钟内，多在分钟内，多在5分钟内 透析开始透析开始1小时内 表现表现 呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性 胸痛、背痛。

胸痛、背痛 水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉 挛 原因原因 2/3患者血清患者血清IgG抗体滴度增高、补体活化抗体滴度增高、补体活化 不明不明 处理处理 暂停透析，血液不输入患者，用肾上腺素暂停透析，血液不输入患者，用肾上腺素 继续透析，继续透析， 或抗组织胺或激素或抗组织胺或激素 无特殊处理无特殊处理 预防预防 用用r-射线消毒的透析器，适当冲洗射线消毒的透析器，适当冲洗 适当预处理适当预处理 首次使用综合征持续性静静脉血液透析滤过持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)废液废液废液废液输入管输入管输入管输入管回输管回输管回输管回输管透析液透析液透析液透析液置换液置换液置换液置换液滤器前或滤器后滤器前或滤器后滤器前或滤器后滤器前或滤器后•机制：机制：弥散、对流、超滤•目的：目的：液体清除、小到中分子溶质清除•溶液：溶液：透析液、置换液CRRT的技术总结SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵血泵 有有有有有有有有废液（超滤液）废液（超滤液）泵泵有有有有有有有有透析液透析液无无无无有有有有置换液置换液无无有有无无有有主要转运机制主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散CRRT 作用方式的转换vSCUF CAVH CVVHv CAVHD CVVHDv v CAVHDF CVVHDF+ +置换液置换液+ +血泵血泵+ +血泵血泵+ +血泵血泵- -置换液置换液+ +透析液透析液- -置换液置换液+ +透析液透析液+ +置换液置换液+ +置换液置换液血液灌流v将患者血液从体内引出，进行体外循环，利用灌流器清除外源性及内源性毒物、药物及代谢产物，达到净化血液目的。

v适应症：v急性药物、毒物中毒，肝性脑病，感染性疾病，系统性红斑狼疮，甲状腺危象血液灌流器HA130HA130型型：维持性血液透析相关并发症、各种原因导致的肾功能衰竭HA230HA230型型：推荐用于救治各种药物和毒物中毒HA280HA280型型：某些重症免疫相关的皮肤病、风湿类疾病以及一些儿科疾病HA330HA330型型：脓毒症、SIRS、MODS和急性胰腺炎HA330-HA330-ⅡⅡ型型：急慢性肝功能衰竭、顽固性胆汁淤积综合征、肝性脑病、药物性肝炎、高胆红素血症等血液灌流模式图药物中毒时血液灌流指征v1.血药浓度已达或超过致死剂量；v2.药物及毒物有继续吸收可能；v3.严重中毒导致呼吸衰竭，心力衰竭，低血压；v4.伴有严重肝、肾功能不全导致药物排泄功能降低；v5.能够产生代谢障碍和（或）延迟效应的毒物中毒（甲醇、百草枯）血液灌流的时机和时间v药物及毒物中毒3小时内血液灌流效果最佳；12小时后再行治疗效果较差；v血液灌流每次2至3小时，吸附剂饱和，需更换灌流器；v反跳现象：脂溶性药物毒物分布于脂肪，脂肪组织中药物、毒物不断释放入血，必要时连续灌流2至3次或连用其他血液净化方式。

血浆置换v血浆置换分离出全部或部分病理血浆，连同致病因子一并弃去，将细胞成分输回体内，清除血浆中病理物质，同时有助于血浆因子功能恢复v置换液配置新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉血浆置换量血浆置换量v血浆置换量血浆置换量›根据体重计算全身血量根据体重计算全身血量›根据红细胞压积计算血浆量根据红细胞压积计算血浆量(L)›＝＝Wtkg÷13×(100%－－Hct)v实际血浆置换量实际血浆置换量›应置换固有血浆量的应置换固有血浆量的65%~70%; ›循环次数越多循环次数越多, 交换效率越低交换效率越低动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆超滤分离出血浆细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液血浆置换血浆置换plasma exchange分离弃掉含毒素血浆分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分血浆置换的适应症v血浆置换不是病因治疗，仅能减少致病因子减轻组织损害，临床必需急性病因治疗；清除炎症介质，清除炎症介质，清除内毒素，补充中和抗体，稀释毒素。

清除内毒素，补充中和抗体，稀释毒素v常见疾病：v急进性肾小球肾炎；vIgA肾病；v重症肌无力及危象；v狼疮性肾炎；硬皮病；类风湿关节炎；肝性脑病；甲状腺功能亢进危象；系统性红斑狼疮；风湿病血浆置换的不良反应v1.低血容量及低血压：有效循环血量减少，血浆蛋白减少，胶体渗透压下降，或发生迷走神经亢进；减慢血浆分离速度，补充血容量；v2.高血容量及心功能不全：常见于快速输注20%白蛋白胶体渗透压快速上升，输注胶体时速度要慢，或改用输注胶体时速度要慢，或改用4%白蛋白；白蛋白；v3.低血钙：应用枸橼酸抗凝所致，改用肝素抗凝；v4.心律失常：电解质紊乱及心功能不全，使用抗心律失常药物，纠正电解质紊乱；血浆置换的不良反应v5.发热反应：发生率1至18%；使用激素或抗热源药物v6.感染:输入污染血浆造成肝炎；v7.出血：血小板或凝血因子消耗、丢失所致；v8.过敏反应：发生率0至12%，使用激素或抗组胺药物；v9.溶血：膜分离TMP过大引起红细胞机械损伤。