试验研究结果的解释.ppt

如何解读临床研究结果辉瑞公司络活喜CAS专员内部培训孟海津 产品医生内容Ø常见的研究设计Ø常用统计学指标的解读研究的证据级别级别临床研究结论可靠性I级随机对照试验的系统评价或Meta-分析最高，金标准II级单个的样本量足够的随机对照研究或 RCT 可靠性较高，建议使用III级设有对照组但未用随机方法分组（非 随机对照研究）有一定的可靠性，可以 采用IV级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考V级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考为什么实验设计需要为什么实验设计需要 ------ 随机随机: : 真实真实, ,代表性代表性, , 无偏倚无偏倚 对照对照: : 减少不能完全控制的环境因素的影响减少不能完全控制的环境因素的影响 样本量样本量: : 减少抽样误差减少抽样误差? ?临床研究设计方案• 一级方案： – 随机对照试验 – 半随机对照试验 – 交叉试验 • 二级方案 – 队列研究 – 前－后对照试验 – 非随机同期对照试验前瞻性同期对照偏倚及研究措施可控前瞻性有对照偏倚及研究措施 不可控临床研究设计方案• 三级方案： – 横断面研究 – 病例－对照研究 • 四级方案 – 病例分析 – 病例报告 – 专家评述多数结果在研究开 始时已存在可有对照偏倚及研究措施不 可控无对照偏倚因素较多符合纳入标准的研究对象治疗组对照组随机分配结果A结果B现在 将来随机对照研究随机对照研究随机对照研究（Randomised controlled trials, RCTs） • 病人在分配上只单纯地遵循概率的原理，不夹杂人意识 感情的影响 • 是评价药物等干预措施疗效的“标准设计方案”，能够较 好的控制各种偏移因素对疗效的影响。

队列研究(Cohort study) • 研究病因的一种流行病学方法 • 研究对象是加入研究时未患所研究疾病的一 群人，根据是否暴露于所研究的病因(或保护 因子)或暴露程度而划分为不同组别 • 在一定期间内随访观察不同组别的该病(或多 种疾病)的发病率或死亡率 • 如果暴露组(或大剂量组)的率显著高于未暴 露组(或小剂量组)的率，则可认为这种暴露 与疾病存在联系 现在现在 将来将来特点①属于观察性研究方法②设立对照③观察方向由“因”至“果”④能确切证实暴露与疾病 的因果关系队列研究队列研究病例对照研究(Case-control study)• 是一种回顾性研究 • 研究方法是选取某种特定的患者作为病例，和未患该疾 病的个体(对照)进行比较，研究两组个体暴露于某个或 某些可能危险因素(或保护因素)频度的差异，来观察这 些因素是否与该病存在联系以及联系的强度 • 主要用于病因学研究，调查疾病的致病因素或危险因素 . 目前国内外医学期刊报道最多的就是用于肿瘤的病因 学研究 • 还可用于研究药物应用于临床后疗效和副作用的情况及 预后的研究.关于样本量• 样本量并不是越大越好预期疗效的差值限定|型（假阳）和||型错误（假阴）的水平使用公式计算需要的样本量亚组分析• 分层分析与亚组分析• 随机之前分层结果比随机之后的分层可信– 分层同比抽样: 如对1000名公众进行调查，其中有800名女士，共需抽出100名公众, 即80名男士和20名女士– 分层异比抽样: 如上例中实际抽出80名男士和40名女士,但是结果分析时应将女士的数据相应处理.• 谨慎地解释亚组分析常用统计学指标 及其解读资料类型• 计量资料(Quantitative)– 又称定量资料, 数值变量资料– 变量体现为连续型或离散型(整数)数值: 如 血压, 每年死亡人数等.• 计数资料(Qualitative)– 又称定性资料, 无序分类变量, 名义变量– 分类间互不相容: 如 试验结果阳性阴性, 血型A, B, AB 或O型.– 是将观察单位分组计数, 汇总而得,常为绝对数, 不具可比性计量资料的解读(如人群血压分布)P值• 验证假设成立与否（检验统计学意义）例如以0.05为界：v如果P0.05，则表示否定假设出错的几率大于0.05P值的意义P = ?P = 0.3P = 0.03P = 0.0001p=0.05提示试验中否定假设出错有5%的可能是由于偶然性造成的 个体A和B的收缩压是否有统计学差异?A B A B A B A BSBP (mmHg)X药延缓颈动脉IMT进展• 与安慰剂比较X药延缓颈动脉IMT进展 • 药物组IMT无明显变化Lonn E et al. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions. March 27, 2007研究终点药物组安慰剂P主要终点 *(mm/年)0.00690.00910.17次要终点 **(mm/年)0.0018 0.00600.017可信区间（置信区间）• 什么叫可信区间？ – 按照一定的概率去估计总体参数所在的范围 – 通常计算所提供数据95%的可信度范围，称为95%可 信区间（95%CI）。

也可根据实际需要，选择90%或 99%包括可信下限与可信上限(L,U). – 通过对总体标准差及样本量计算而得 • 它的意义是什么？ – 统计学意义 – 临床意义 – 精确度PCI和最佳药物治疗比较结果PCI 组(%)药物治疗组 (%)HR(95%CI)P值死亡或心肌梗死死亡、心肌梗死或 卒中复合终点死亡非致死性心肌梗死卒中因ACS再住院血运重建 (PCI或CABG)1918.51.05(0.87-1.27)0.622019.51.05(0.87-1.27)0.627.68.30.87(0.65-1.16)0.3813.212.31.13(0.89-1.43)0.3311.52.00.52.11.81.56(0.80-3.04)0.1912.411.81.07(0.84-1. 37)0.5621.132.60.60(0.51-0.71) P1说明干预措施增加不良事件的发生RR = 试验组事件率（EER） 对照组事件率（CER）100％相对危险度(RR)相对危险度 (95% CI)赖诺普利 较好氨氯地平 较好+1% (–9% to +11%)CHD+5% (–3% to +13%) 总死亡率+4% (–3% to +12%) 联合CHD脑卒中联合CVD需要住院的GI出血心衰心绞痛冠脉血运重建外周动脉疾病0.51.02.0+23% (+8% to +41%)+6% ( 0 to +12%)+20% (+6% to +37%)-13% (–22% to –4%)+9% ( 0 to +19%)0 (–9% to +11%)+19% (+1% to +40%)P=0.055P=0.047P=0.003P=0.007P=0.004P= 0.036终点事件差别(95% CI)Leenen FHH, et al. Hypertension 2006;48:374-384.ALLHATJIKEI研究：主要结果主要终点 联合终点 二级终点 卒中/TIA 心肌梗死 心绞痛新发或加重 心衰新发或加重 主动脉夹层动脉瘤 透析、血肌酐倍增 全因死亡率 心血管死亡率0.00020.028 0.75 0.0001 0.029 0.034 0.90 0.75 0.950.125 0.25 0.5 1 2 4终点事件相对危险度 （95%CI） P值Valsartan 较好Non-ARB较好Mochizuki S, Dahlöf B, et al. Lancet 2007;369:1431-39.-65%-47% -81%比值比(OR)•病例对照研究中病例组暴露率与非暴露率的比值•事件发生的概率与不发生的概率之比 •当OR＞1时，说明病例组的暴露频率大于非病例组的，即暴露有较高的发病危险性；反之，当OR＜1时，说明病例组的暴露概率低于非病例组的，即暴露有保护作用。

疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大 •疾病的发病率低时接近RR OR = 疾病组事件率/无事件率对照组事件率/无事件率100％病例对照研究的原理过 去 现 在 调查方 向 • OR 暴露比 人数 暴 露 疾 病 • a + • c － • ad/bc • +• － 研 究 人 群bd d b/db/da/ca/ca/（a+c） c/（a+c）= =b/（b+d） d/（b+d）= =过去 现在• ARR = 对照组事件率－试验组事件率 • 试验组临床事件发生率比对照组相同事 件率的绝对差值，越大临床效果越大 绝对危险降低率ARR• RRR：试验组比对照组治疗后，有关 临床事件发生的相对危险度下降的水 平 • RRR 25－50％，有临床意义 RRR= （对照组事件率－试验组事件率） 对照组事件率100％相对危险降低率RRRRRR–40%–40%– –18%18%–16%–16%–14%–14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.VS. 安慰剂安慰剂VS.VS. ACEIsACEIsVS.VS. ARBARBVS.VS.利尿剂利尿剂/ / 受体阻滞剂受体阻滞剂PREVENT (n=825)PREVENT (n=825) CAMELOT (n=1318)CAMELOT (n=1318) IDNT (n=1136)IDNT (n=1136)%%ALLHAT/ALLHAT/LisLis (n=18102) (n=18102) CAMELOT/CAMELOT/EnaEna (n=1336) (n=1336)IDNT/IDNT/IrbIrb (n=1146) (n=1146) VALUE (n=15245)VALUE (n=15245)ALLHAT/Diu (n=24309)ALLHAT/Diu (n=24309) ASCOT (n=19257)ASCOT (n=19257)Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361.氨氯地平 vs. 其它降压药： 脑卒中• 对病人采用某种防治措施处理，得到 一例有利结果需要防治的病例数the number need to treat ，NNT）• NNT＝1/ARR 需要治疗的人数NNT• A药治疗5名患者就可以减少1人的死亡• B药治疗3名患者就可以减少1人的死亡• 哪个药好？• 情景I: – 对照组治疗中风，患者瘫痪率40% – X药治疗中风，患者瘫痪率20% – X药治疗瘫痪RRR = 50% – X药治疗瘫痪ARR = 20% – NNT = 1/ARR = 5 • 情景II: – 对照组治疗中风，患者失明率4% – Y药治疗中风，患者失明率2% – Y药治疗失明RRR = 50% – Y药治疗失明ARR = 2% – NNT = 1/ARR = 50RRR vs. ARR, NNTNNT的意义• 不仅是评价临床价值的指标，同时具有经 济学价值• 越小临床价。