执医考试外科要点PPT课件.ppt

外科考点分析总论总论 第一单元第一单元 复复 苏苏心肺脑复苏法心肺脑复苏法1．心肺初期复苏．心肺初期复苏（（1）气道通畅是现场急救的先决条件）气道通畅是现场急救的先决条件？心跳呼吸骤停病人现场急救的先决条件是？心跳呼吸骤停病人现场急救的先决条件是（（2）口对口人工呼吸，每分钟约）口对口人工呼吸，每分钟约12次，吹气时见次，吹气时见胸廓上升为有效胸廓上升为有效（（3）胸外心按压部位在胸骨下半部，频率每分钟）胸外心按压部位在胸骨下半部，频率每分钟约约80次次？术中判断心跳停止最可能的依据（大动脉搏动消？术中判断心跳停止最可能的依据（大动脉搏动消失失 ））第二单元第二单元 围手术期处理围手术期处理第一节第一节 手术前准备手术前准备1．一般准备．一般准备（（1）改善病人全身状况，纠正水、电解质、酸碱平衡失）改善病人全身状况，纠正水、电解质、酸碱平衡失调、贫血等调、贫血等2）适应性训练，预防术后并发症，如戒烟、床上排便）适应性训练，预防术后并发症，如戒烟、床上排便训练 （（3））胃肠准备：胃肠准备：全麻或硬膜外麻醉患者，术前全麻或硬膜外麻醉患者，术前12小时小时开始禁食，术前开始禁食，术前4小时禁饮，防止麻醉时呕吐和手术后腹小时禁饮，防止麻醉时呕吐和手术后腹胀；胃肠道手术者，术前胀；胃肠道手术者，术前1日宜改食全流，术前插胃管。

日宜改食全流，术前插胃管非胃肠道手术（如乳癌根治术），术前禁食时间是非胃肠道手术（如乳癌根治术），术前禁食时间是 （（1212小时小时 ））（（4）备皮、备血、皮试、安眠剂备皮、备血、皮试、安眠剂第二节第二节 手术后处理手术后处理1、术后不适及处理、术后不适及处理拆线和愈合拆线和愈合：：①①拆线时间：头面部拆线时间：头面部4~6天，下腹、会阴天，下腹、会阴6~7天，胸、背、天，胸、背、臀臀7~9天，四肢天，四肢10~12天，减张线天，减张线14天②②切口等级：切口等级：I级指清洁伤口；级指清洁伤口；II级指可能污染伤口；级指可能污染伤口；III级级指污染伤口指污染伤口③③愈合：甲级指愈合优良；乙级指有炎症反应；丙级指切愈合：甲级指愈合优良；乙级指有炎症反应；丙级指切口化脓胃切除后切口血肿，记为？胃切除后切口血肿，记为““II/II/乙乙””2．并发症防治．并发症防治（（1）发热（）发热（2）出血（）出血（3）切口感染和裂开（）切口感染和裂开（4）肺部感）肺部感染染 ★★ 注意：术后尿潴留原因及处理方法注意：术后尿潴留原因及处理方法第三单元第三单元 体液平衡与补液体液平衡与补液第一节第一节 体液失衡体液失衡1．脱水．脱水高渗性脱水高渗性脱水 失水＞失钠，血钠失水＞失钠，血钠>145mmol／／L，， 因水摄入不足或水分排出过多，细胞内液脱水重。

出现因水摄入不足或水分排出过多，细胞内液脱水重出现口渴、尿少、尿比重高、皮肤粘膜改变以及中枢神经系统口渴、尿少、尿比重高、皮肤粘膜改变以及中枢神经系统症状；治疗以症状；治疗以5%葡萄糖为主葡萄糖为主低渗性脱水低渗性脱水 失水＜失钠，因慢性失液，只补水，未补失水＜失钠，因慢性失液，只补水，未补钠细胞外液脱水重，病人可出现血容量不足表现，甚至休钠细胞外液脱水重，病人可出现血容量不足表现，甚至休克、昏迷，尿量正常、稍多或减少，但尿比重始终低；克、昏迷，尿量正常、稍多或减少，但尿比重始终低；治疗一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量即可治疗一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量即可等渗性脱水等渗性脱水 失水＝失钠，因急性体液丢失，主要丢失失水＝失钠，因急性体液丢失，主要丢失细胞外液，后期可演变为高渗性脱水或低渗性脱水，病人细胞外液，后期可演变为高渗性脱水或低渗性脱水，病人表现有两者的特征治疗以平衡盐液为主表现有两者的特征治疗以平衡盐液为主 等渗（急性）外科最常见等渗（急性）外科最常见 低渗（慢性）低渗（慢性） 高渗（原发性）高渗（原发性）病因病因 急性急性1消化液丢失：消化液丢失： 慢性体液丢失慢性体液丢失 进水不足进水不足 2体液丢失：体液丢失： 病生病生 水丢失水丢失≈钠丢失钠丢失 水丢失＜钠丢失，水丢失＜钠丢失， 水丢失＞钠丢失，水丢失＞钠丢失，轻度轻度失水失水2~4%、、 疲乏、头晕、面色苍白、尿少疲乏、头晕、面色苍白、尿少 头晕、手足麻木头晕、手足麻木 乏力乏力 [轻度低钠：乏力、头晕手足麻木轻度低钠：乏力、头晕手足麻木] 一般口不渴一般口不渴 口渴不明显口渴不明显 口渴明显口渴明显中度中度失水失水4~6% 脱水征：脱水征：①①皮肤弹性差眼窝凹陷；皮肤弹性差眼窝凹陷；②②萎靡不振、反应迟钝、昏迷；萎靡不振、反应迟钝、昏迷； ③ ③恶心呕吐；恶心呕吐；④④脉细，血压低，尿少，肢端发凉脉细，血压低，尿少，肢端发凉 尿比重近正常尿比重近正常 尿比重低尿比重低 尿比重高尿比重高 [中度低钠：视力模糊，站立晕倒中度低钠：视力模糊，站立晕倒]重度重度失水＞失水＞6% 常伴代谢性酸中毒，常伴代谢性酸中毒， 腱反射减弱脑功能障碍腱反射减弱脑功能障碍 高热、昏迷、谵妄、狂躁。

高热、昏迷、谵妄、狂躁 呕吐胃液丢失也可呕吐胃液丢失也可 （脑细胞水肿）（脑细胞水肿） （脑细胞缺水）（脑细胞缺水） 出现代谢性硷中毒出现代谢性硷中毒 [重度低钠：肌肉痉挛性抽痛、神志模糊重度低钠：肌肉痉挛性抽痛、神志模糊]血钠血钠 正常范围波动正常范围波动 低于正常（低于正常（135mmol/L）） 高于高于150mmol/L 130 ~ 150mmol/L 轻轻＜＜130 中中＜＜121~129 重重＜＜120 治疗治疗 补盐水和葡萄糖各半：先盐后糖补盐水和葡萄糖各半：先盐后糖 严重者补高渗盐水（严重者补高渗盐水（3~5%）） 饮水补饮水补5%葡萄糖水葡萄糖水 补平衡盐溶液，补平衡盐溶液， 补钠补钠 补水补水2．低钾血症．低钾血症 ★★低钾表现低钾表现 （（1 1）中枢及周围神经兴奋性降低引起：）中枢及周围神经兴奋性降低引起：①①躯体症状：乏力、嗜睡、腱反射减退或消失，重者出现软瘫。

躯体症状：乏力、嗜睡、腱反射减退或消失，重者出现软瘫②②消化道症状：呕吐、腹胀、肠鸣音减弱消化道症状：呕吐、腹胀、肠鸣音减弱 （（2 2）循环系统症状：第一心音低钝，心律失常）循环系统症状：第一心音低钝，心律失常 心电图改变：心电图改变：T T波低平或倒置，出现波低平或倒置，出现U U波波 （（3 3）伴发碱中毒）伴发碱中毒 ★★补钾时应注意补钾时应注意：： （（1 1）能口服，不静脉）能口服，不静脉 （（2 2）见尿补钾）见尿补钾尿量＞尿量＞40ml/h （（3 3）静脉补钾浓度）静脉补钾浓度≤ ≤0.3%0.3% （（4 4）静脉补钾速度＜）静脉补钾速度＜8080滴滴/ min/ min（（20mmol / h20mmol / h）） （（5 5）每天补钾总量）每天补钾总量80mmol80mmol（相当氯化钾（相当氯化钾6g6g，因每，因每g g氯化钾相当于氯化钾相当于13.4mmol 13.4mmol 钾）钾） 3 高钾血症高钾血症★★高钾表现高钾表现（（1 1）肢体软弱、无力；）肢体软弱、无力；（（2 2）感觉异常；）感觉异常；（（3 3）微循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压；）微循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压；（（4 4）心动过缓、心律不齐。

心动过缓、心律不齐心电图变化心电图变化——T——T波高而尖，波高而尖，QTQT间期延长，间期延长，QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延长间期延长★★治疗治疗 1 1 去除造成高钾原因去除造成高钾原因 2 2 降低血钾降低血钾————（（1 1）将细胞外的钾移到细胞内：）将细胞外的钾移到细胞内： ①①碱化血液，输入碱化血液，输入5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠60~100ml60~100ml ②②输注葡萄糖溶液及胰岛素（每输注葡萄糖溶液及胰岛素（每5g5g糖加正规胰岛素糖加正规胰岛素1U1U））（（2 2）离阳子交换树脂应用（从消化道带走钾离子））离阳子交换树脂应用（从消化道带走钾离子）（（3 3）人工透析（直接降低学内钾离子浓度））人工透析（直接降低学内钾离子浓度） 3 3 应用钙剂，对抗钾对心肌的毒性作用（应用钙剂，对抗钾对心肌的毒性作用（10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml））3．代谢性酸中毒．代谢性酸中毒 （（1）病因）病因①①体内酸性产物过多：如休克、发热、腹膜炎等；体内酸性产物过多：如休克、发热、腹膜炎等；②②体内碱性液体丢失过多：如肠梗阻、腹泻、肠瘘等；体内碱性液体丢失过多：如肠梗阻、腹泻、肠瘘等；③③肾排酸功能障碍：如急性肾衰时肾小管排肾排酸功能障碍：如急性肾衰时肾小管排H+和重吸收和重吸收HC03-受阻。

受阻2）临床表现：呼吸深快，呼气中烂苹果气味，呼出气）临床表现：呼吸深快，呼气中烂苹果气味，呼出气体有酮味精神萎靡，心率加快，口唇呈樱红色；血体有酮味精神萎靡，心率加快，口唇呈樱红色；血pH＜＜7.35、、HCO3下降，尿呈强酸性下降，尿呈强酸性3）治疗）治疗 使用碱性溶液：使用碱性溶液：5％碳酸氢钠溶液静脉滴注％碳酸氢钠溶液静脉滴注4．代谢性碱中毒．代谢性碱中毒（（1）病因：体内正常酸性物质损失过多（幽门梗阻、急）病因：体内正常酸性物质损失过多（幽门梗阻、急性胃扩张、持续胃肠减压）；碱性物质摄入过多，如补碱性胃扩张、持续胃肠减压）；碱性物质摄入过多，如补碱过量代谢性碱中毒就低血钾，低血钾就碱中毒（牢记！）代谢性碱中毒就低血钾，低血钾就碱中毒（牢记！）（（2）临床表现）临床表现①①呼吸变浅变慢，头晕、嗜睡；呼吸变浅变慢，头晕、嗜睡；②②由于血钾低可致心律失由于血钾低可致心律失常；常；③③因血浆游离钙减少可发生手足抽搐因血浆游离钙减少可发生手足抽搐★★ 代谢性碱中毒病人呼吸浅而慢，可伴低钾血症及低血钙代谢性碱中毒病人呼吸浅而慢，可伴低钾血症及低血钙（（3）治疗原则）治疗原则①①处理和控制原发病因。

处理和控制原发病因②②严密观察病情，注意生命体征、严密观察病情，注意生命体征、意识变化及时处理手足抽搐，可遵医嘱给意识变化及时处理手足抽搐，可遵医嘱给10％葡萄糖酸％葡萄糖酸钙钙20ml稀释后静脉注射稀释后静脉注射③③采取纠碱措施采取纠碱措施制定补液计划制定补液计划1 补多少？补多少？ 丢失量丢失量＋生理需要量＋生理需要量2 补什么？补什么？ 5%葡萄糖、生理盐水、平衡盐液；葡萄糖、生理盐水、平衡盐液；10%葡萄糖、葡萄糖、5%碳酸氢南等碳酸氢南等3 怎么补？怎么补？ （（1）先补）先补1/2，（，（2）先盐后糖，先晶后胶；）先盐后糖，先晶后胶；安全补液安全补液1 先快后慢先快后慢2 一般速度为每分钟一般速度为每分钟60滴（相当滴（相当4ml））3 监测监测（（1）平卧颈静脉瘪陷说明血容量不足）平卧颈静脉瘪陷说明血容量不足 怒张说明心功能不全或输液过多怒张说明心功能不全或输液过多 （（2）尿量）尿量 每小时每小时40-50ml，比重在，比重在1020-1010之间，提示补之间，提示补液量和速度较好液量和速度较好 （（3）呼吸困难，肺底出现湿罗音，咳泡沫血痰，提示急性左）呼吸困难，肺底出现湿罗音，咳泡沫血痰，提示急性左心衰竭；出现双下肢水肿，提示输液过量或右心衰竭；腋窝干燥，舌心衰竭；出现双下肢水肿，提示输液过量或右心衰竭；腋窝干燥，舌沟增多，提示补液不足。

沟增多，提示补液不足第四单元第四单元 外科营养外科营养一．营养状况的评估一．营养状况的评估 营养不良的具体指标有：体重下降、血清转铁蛋白量降低、营养不良的具体指标有：体重下降、血清转铁蛋白量降低、贫血、血浆白蛋白降低、周围血液中的淋巴细胞计数下降贫血、血浆白蛋白降低、周围血液中的淋巴细胞计数下降等二．胃肠外营养（静脉营养）二．胃肠外营养（静脉营养）1．补给途径．补给途径★★ 补给途径分两种：浅静脉营养（适用于用量小、不超补给途径分两种：浅静脉营养（适用于用量小、不超过两周者）、深静脉营养（颈外静脉、锁骨下静脉）过两周者）、深静脉营养（颈外静脉、锁骨下静脉）2．适应证．适应证①①无法有效进食或有消化吸收障碍：如高位小肠瘘、短肠无法有效进食或有消化吸收障碍：如高位小肠瘘、短肠综合征、恶性肿瘤化疗期间胃肠道反应严重等综合征、恶性肿瘤化疗期间胃肠道反应严重等②②消化道营养不能满足机体需要：大面积烧伤、严重感染消化道营养不能满足机体需要：大面积烧伤、严重感染③③特殊病情：坏死性胰腺炎、急性肾、肝功能衰竭等特殊病情：坏死性胰腺炎、急性肾、肝功能衰竭等第五单元第五单元 输输 血血一．输血的适应症一．输血的适应症★★——输血适应证：急性出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血机制障输血适应证：急性出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血机制障碍碍 急性大出血的处理原则急性大出血的处理原则急性大出血的处理原则急性大出血的处理原则 急性出血量（急性出血量（急性出血量（急性出血量（mlml）））） 相当于血容量（相当于血容量（相当于血容量（相当于血容量（%%）））） 处理原则处理原则处理原则处理原则 500500以下以下以下以下 10% 10% 以下以下以下以下 自体代偿自体代偿自体代偿自体代偿 500500～～～～800 10%800 10%～～～～20% 20% 晶胶交替、血浆代用品晶胶交替、血浆代用品晶胶交替、血浆代用品晶胶交替、血浆代用品 10001000～～～～1490 20% 1490 20% 晶胶交替、血浆代用品晶胶交替、血浆代用品晶胶交替、血浆代用品晶胶交替、血浆代用品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　浓缩红细胞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　浓缩红细胞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　浓缩红细胞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　浓缩红细胞　　　　　　　　15001500以上　　　　　以上　　　　　以上　　　　　以上　　　　　30% 30% 以上　　　　全血、浓缩红细胞各半以上　　　　全血、浓缩红细胞各半以上　　　　全血、浓缩红细胞各半以上　　　　全血、浓缩红细胞各半？可引起成人血压下降的最低失血量是（引申到失血量超过？可引起成人血压下降的最低失血量是（引申到失血量超过1000ml1000ml，要及时，要及时输血）（输血）（1000ml 041000ml 04年）年）第五单元第五单元 输输 血血二．成分输血的优点及其主要制品的临床应用二．成分输血的优点及其主要制品的临床应用1 成分输血的优点成分输血的优点★★ 成分输血的优点：成分输血的优点：①①制品容量小；制品容量小；②②使用相对安全；使用相对安全；③③减少输血相关传染病的发生；减少输血相关传染病的发生；④④便于保存；便于保存；⑤⑤综合利用，综合利用，节约血液资源。

节约血液资源2主要制品的临床应用主要制品的临床应用（（1）血细胞系列制品）血细胞系列制品①①红细胞系列制品红细胞系列制品 ★★ 浓缩红细胞主要用于需补充红细胞的各种贫血；洗涤浓缩红细胞主要用于需补充红细胞的各种贫血；洗涤红细胞适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人，洗红细胞适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人，洗涤红细胞还适用于器官移植、血液透析、尿毒症等对血浆涤红细胞还适用于器官移植、血液透析、尿毒症等对血浆有过敏反应的贫血病人有过敏反应的贫血病人②②浓缩白细胞及其制品浓缩白细胞及其制品 用于增强细胞免疫力用于增强细胞免疫力③③浓缩血小扳浓缩血小扳 用于补充血小板和改善凝血机制用于补充血小板和改善凝血机制（（2）血浆系列制品）血浆系列制品 ★★ 新鲜冰冻血浆是全血采集后新鲜冰冻血浆是全血采集后6 6小时内分离并立即置于小时内分离并立即置于——2020～－～－30℃30℃保存的血浆其内含有白蛋白、球蛋白、及多种凝血因子保存的血浆其内含有白蛋白、球蛋白、及多种凝血因子4）代血浆）代血浆 代血浆为人工制备的高分子化合物，其胶体渗透压与血浆蛋白近似，代血浆为人工制备的高分子化合物，其胶体渗透压与血浆蛋白近似，临床上已使用的有：临床上已使用的有：①①右旋糖酐右旋糖酐 ②②羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES、代血浆、代血浆706) 三．输血并发症及其防治三．输血并发症及其防治早期并发症早期并发症1）与血液质量有关的并发症：发热反应，多由致热原引起；过敏反）与血液质量有关的并发症：发热反应，多由致热原引起；过敏反应，由血中致敏物质引起；溶血反应，最严重的并发症，紧急处理的应，由血中致敏物质引起；溶血反应，最严重的并发症，紧急处理的重点是抗休克和保护肾功能，有条件者采用换血治疗法；细菌污染反重点是抗休克和保护肾功能，有条件者采用换血治疗法；细菌污染反应。

应2）与大量快速输入库血有关的并发症：心衰，出血倾向，枸橼酸中）与大量快速输入库血有关的并发症：心衰，出血倾向，枸橼酸中毒，高钾血症，代谢性酸中毒毒，高钾血症，代谢性酸中毒3）与输血操作不当有关的并发症：空气栓塞、肺微栓塞等与输血操作不当有关的并发症：空气栓塞、肺微栓塞等★★ 引起成人血压下降的最低失血量是（引起成人血压下降的最低失血量是（1000ml1000ml））第六单元第六单元 外科感染外科感染第一节第一节 浅表软组织急性化脓性感染浅表软组织急性化脓性感染 4个病个病疖疖 病/致病菌 病 理 临床表现 处 理疖疖金黄色葡萄球菌单个毛囊及周围组织的急性炎症红、肿、痛小硬结，范围2cm左右[提示] 危险三角疖 疖病理疗、外用药、早期排脓全身症状重用抗菌素 病/致病菌 病 理 临床表现 处 理痈痈金黄色葡萄球菌邻近多个毛囊及周围组织的急性炎症皮肤硬肿、暗红，破溃呈蜂窝状全身反应重[提示] 糖尿病用抗生素局部早期外用药，后期充分切开、排脓[提示] 唇痈治疗小小腿腿急急性性蜂蜂窝窝织织炎炎 病/致病菌 病 理 临床表现 处 理蜂窝织炎蜂窝织炎溶血性链球菌皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织炎症皮肤红肿，边界不清，可起水疱，破溃出脓。

全身反应重[提示] 颌下蜂窝织炎用抗生素局部早期外用药，后期充分切开、排脓下下肢肢丹丹毒毒 病/致病菌 病 理 临床表现 处 理丹毒丹毒溶血性链球菌皮肤淋巴网的急性炎症全身反应，片状皮肤红斑，隆起，边界清楚[提示] 下肢多见药物外敷严重穿刺、切开4 4．全身化脓性感染．全身化脓性感染[临床表现] ① 寒战，高热可达40～41℃； ② 头痛、头晕、恶心、呕吐，腹胀，出冷汗神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷； ③ 心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难；肝脾可肿大， ④ 严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等[实验室检查] ① 白细胞计数明显增高，一般常可达（20～30）X109/L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒； ② 可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象； ③ 细菌培养（＋） G＋细菌 G—杆菌 真菌 致病菌 金葡菌 大肠、绿脓、变形 白色念珠菌 毒素 外毒素 内毒素 原发病 急性蜂窝织炎 胆道、尿路感染 原有感染经抗 生素治疗后 寒战 少见 多见 多见 热型 稽留或弛张热 间歇热 稽留或弛张热 皮疹 多见 少见 少见 神志 谵妄、昏迷 少见 淡漠、嗜睡 少尿 不明显 明显 明显 休克 发生晚， 发生早， 发生较晚， 持续短 持续长 持续长 转移脓肿 多见 少见 少见第二节第二节 特异性感染特异性感染1．破伤风．破伤风破伤风是因破伤风杆菌侵入伤口，大量繁殖产生外毒素所致的以毒血破伤风是因破伤风杆菌侵入伤口，大量繁殖产生外毒素所致的以毒血症为主的急性特异性感染，临床以肌肉阵发性痉挛和强直性收缩为特症为主的急性特异性感染，临床以肌肉阵发性痉挛和强直性收缩为特征，征， ★★ 破伤风肌肉痉挛出现的顺序十分重要！破伤风肌肉痉挛出现的顺序十分重要！（（1）临床表现）临床表现 （一）潜伏期 平均6～10日。

潜伏期越短，病情越重，预后愈差二）前驱期 约12～24小时，病人有头痛、哈欠、乏力；（三）发作期 典型表现为横纹肌强烈收缩， 咀嚼肌、面肌，项肌、胸肌、背腹肌、四肢肌、 ，（牙关紧闭）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张） 膈肌、咽喉肌、肋间肌 （呼吸困难）（窒息） 病人神志清楚，体温稍升高至38℃左右，若超过39℃，首先应考虑合并肺部感染[诊断] 外伤后、妇女产后或流产后，没有一般感染表现，却出现乏力、头晕、焦躁等症状应注意观察若再出现张口困难、颈项强直，即可考虑为破伤风诊断，应注意与狂犬病、外伤后或妇女产后癔病、脑膜炎等鉴别[预防] 推广新法接生、创伤后及早清创、接受免疫注射等 （一）自动免疫 注射破伤风类毒素，分成基础注射3次（首次0,5ml, 后两次各为1，0ml）和强化注射1次（5~10年后）二）被动免疫 或 1注射破伤风抗毒素(TAT) 成人、小儿同用1500U皮下或肌内注射，必须常规作过敏试验 2注射破伤风免疫球蛋白(TIG) 无过敏反应，比TAT作用强10倍以上，常以250～500U深部肌注，作用快，不持久。

[治疗] （一）一般疗法 保持环境安静，用过的器械须先用消毒液浸泡，再清洗、灭菌，敷料则焚毁专人护理，严密观察病情，床旁备置气管切开包 （二）控制痉挛 ① 地西泮 ；② 苯巴比妥钠 ；③10％水合氯醛 ；④ 冬眠1号 ；⑤ 硫喷妥钠 （三）防治并发症 最主要的是确保呼吸道通畅（气管切开）四）中和毒素 一般以TAT 2万～5万U加入10％葡萄糖液500～1000ml缓慢静脉滴入，重者再用3～5日，1万～2万U／日，静脉或肌注五）抗感染 青霉素能杀灭病灶中的破伤风杆菌，从而减少外毒素进入血液，与庆大霉素联用尚可防治合并感染六）伤口处理 彻底清除坏死组织和异物，敞开伤口，并以3％过氧化氢溶液或0.02％高锰酸钾液反复冲洗，持续湿敷，确保引流通畅，直至愈合第二节第二节 特异性感染特异性感染2．气性坏疽．气性坏疽 诊断气性坏疽的重要依据是从分泌物中找到梭状芽胞杆菌诊断气性坏疽的重要依据是从分泌物中找到梭状芽胞杆菌（（1）临床表现：）临床表现： 气性坏疽潜伏期气性坏疽潜伏期1~4天，天， 前驱期不明显，随后突起胀裂前驱期不明显，随后突起胀裂样剧痛，局部迅速肿胀，肌肉呈暗红或土灰色，常可扪及样剧痛，局部迅速肿胀，肌肉呈暗红或土灰色，常可扪及捻发音，轻轻挤压有气泡从伤口逸出，其浆液血性渗出物捻发音，轻轻挤压有气泡从伤口逸出，其浆液血性渗出物稀薄恶臭。

病人全身中毒症状极其严重，白细胞不超过稀薄恶臭病人全身中毒症状极其严重，白细胞不超过1.5×109／／L 第七单元第七单元 损伤损伤第一节第一节 机械性损伤机械性损伤清创术清创术 ★★目的：将污染创口变为清洁创口：目的：将污染创口变为清洁创口： 时限：伤后时限：伤后6-86-8小时小时操作方法操作方法1）清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，用软皂液自内向外刷洗）清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，用软皂液自内向外刷洗伤周皮肤，再用冷等渗盐水冲洗伤周皮肤，再用冷等渗盐水冲洗3次；双氧水和大量等次；双氧水和大量等渗盐水冲洗伤口渗盐水冲洗伤口3~5分钟 2）扩创：消毒，铺巾，再穿无菌手术衣；彻底切除不整齐）扩创：消毒，铺巾，再穿无菌手术衣；彻底切除不整齐的创缘皮肤的创缘皮肤1~2mm：消除死腔，彻底止血；：消除死腔，彻底止血； 3）修补组织、缝合伤口：修补各种组织，如血管、神经、）修补组织、缝合伤口：修补各种组织，如血管、神经、肌腱、骨关节囊等，一期缝合肌腱、骨关节囊等，一期缝合 无条件进行时应尽早转送无条件进行时应尽早转送第二节第二节 烧烧 伤伤1 烧伤面积计算烧伤面积计算 部 位% 成人面积 头颈9（1×9） 发部3，面3，颈3 双上肢18（2×9） 双手5，双前臂6，双上臂7 躯干27（3×9） 前面13，后面13，会阴1 双下肢46（5×9+1） 臀部5，双足7，双小腿13，双大腿212 深度的估计深度的估计 I度烧伤：度烧伤： 局部红、肿、痛、无水疱。

局部红、肿、痛、无水疱 II度烧伤：度烧伤： 浅浅II度烧伤水疱大，局部剧痛；度烧伤水疱大，局部剧痛； 深深II度烧伤水疱小，局部痛觉迟钝拔毛痛）度烧伤水疱小，局部痛觉迟钝拔毛痛） III度烧伤：呈焦痂状，有树枝状栓塞血管网度烧伤：呈焦痂状，有树枝状栓塞血管网治疗原则治疗原则 1）早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克）早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克 2）深度烧伤，应早期切痂，自、异体皮移植覆盖）深度烧伤，应早期切痂，自、异体皮移植覆盖 3）及时纠正休克，控制感染，防止多器官功能障碍发生）及时纠正休克，控制感染，防止多器官功能障碍发生 4）重视形态、功能的恢复）重视形态、功能的恢复 现场急救现场急救 1）迅速脱离热源）迅速脱离热源 2）保护受伤部位，不再污染，不再损伤）保护受伤部位，不再污染，不再损伤 3）维护呼吸道通畅）维护呼吸道通畅 4）其他）其他 ①①大面积烧伤及时补液大面积烧伤及时补液 ②②运送途中应留置导尿运送途中应留置导尿 ③③安慰病人情绪安慰病人情绪 ④④酌情止痛酌情止痛第八单元第八单元 休休 克克1．定义．定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减有效循环血量锐减，，组组织灌注不足织灌注不足，，细胞缺氧，导致代谢障碍细胞缺氧，导致代谢障碍，器官功能损害的临床综合征。

器官功能损害的临床综合征2 临床表现临床表现 分期与程度分期与程度 临床表现临床表现 心率心率 血压血压 脉压脉压 尿量尿量 代代 兴奋、烦躁兴奋、烦躁 加快加快 基本正常基本正常 缩小缩小 正常正常 偿偿 轻度轻度 皮肤苍白皮肤苍白 100 ＜＜20mmHg 或减少或减少 期期 四肢凉四肢凉 淡漠、口渴淡漠、口渴 90~70mmHg 失失 中度中度 皮肤苍白皮肤苍白 100~120 更缩小更缩小 减少减少 代代 四肢凉冷汗，四肢凉冷汗， 偿偿 期期 重度重度 意识模糊意识模糊, 摸不清摸不清 70mmHg以下以下 肢端青紫肢端青紫 细弱，细弱， 或侧不到或侧不到 难确定难确定 无尿无尿 皮肤、粘膜淤斑皮肤、粘膜淤斑 3 诊断与监测诊断与监测一般监测一般监测 ①① 血压、脉搏：反映心功能、血管状态（外周血管阻血压、脉搏：反映心功能、血管状态（外周血管阻 力）、和血容量；力）、和血容量； ②② 意识：反映脑血流状态；意识：反映脑血流状态； ③③ 皮肤色泽和肢体温度：周围血流状况皮肤色泽和肢体温度：周围血流状况 ④④ 尿量：肾血液供应情况尿量：肾血液供应情况 特殊监测特殊监测 ①①中心静脉压中心静脉压(CVP) 正常值正常值5~10cmH2O，休克时，休克时CVP的变化常比的变化常比BP变化早。

变化早CVP的变化反映血容量和右心功能的变化反映血容量和右心功能 ②②化验指标：化验指标： ⑴⑴动脉血动脉血pH值、值、 ⑵⑵血氧分压血氧分压(PaO2)、、 ⑶⑶二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO2)、、⑷⑷动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 ③③ 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 ④④心排出量和心脏指数心排出量和心脏指数 ⑤⑤ DIC的检测的检测 ：： ⑴⑴血小板计数降低；血小板计数降低； ⑵⑵凝血酶原时间延长；凝血酶原时间延长； ⑶⑶血浆纤维蛋白原低；血浆纤维蛋白原低； ⑷⑷血浆鱼精蛋白副凝试验阳性；血浆鱼精蛋白副凝试验阳性； ⑸⑸血片中破碎红细胞超过血片中破碎红细胞超过2%4．治疗．治疗（（1）一般紧急治疗：）一般紧急治疗： ①①休克体位（上身高休克体位（上身高20~30度，下肢高度，下肢高5~20度）；度）； ②②间静脉通路；间静脉通路； ③③吸氧；吸氧； ④④保温保温 包括积极处理引起休克的原发损伤和疾病。

包括积极处理引起休克的原发损伤和疾病2）补充血容量补充血容量3）处理原发病）处理原发病（（4）纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调5）血管活性药物的应用）血管活性药物的应用外科常见的休克外科常见的休克1．创伤性休克．创伤性休克★★成人急性失血超过全身血容量的成人急性失血超过全身血容量的2020％％(>800ml)(>800ml)，即可出现休克即可出现休克治疗治疗1 有效止痛，必要时肌注哌替啶有效止痛，必要时肌注哌替啶2 补充血容量根据病情和失血、失液情况合理扩容补充血容量根据病情和失血、失液情况合理扩容3 手术及早进行必要的手术或妥善处理损伤创面及早进行必要的手术或妥善处理损伤创面 4 防治感染应用大剂量有效抗生素防治感染应用大剂量有效抗生素5 防治急性肾衰竭等并发症防治急性肾衰竭等并发症 2．感染性休克．感染性休克感染性休克好发于急性梗阻性化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性感染性休克好发于急性梗阻性化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、脓毒败血症等，又称为内毒素性休克腹膜炎、绞窄性肠梗阻、脓毒败血症等，又称为内毒素性休克★★ 感染性休克一般都具有全身炎症反应综合症（感染性休克一般都具有全身炎症反应综合症（SIRSSIRS））：：①①体温体温>38℃℃或或<36℃℃；；②②心率心率>90次次/min；；③③呼吸急促呼吸急促>20次次/min或过度通或过度通气，气，PaCO2<4.3kPa；；④④白细胞计数白细胞计数>12X109/L或或<4X109/L，或未成，或未成熟白细胞熟白细胞>0.1% 第九单元第九单元 急性器官功能不全综合征急性器官功能不全综合征急性肾衰急性肾衰1．临床表现．临床表现 （一）少尿或无尿期1 尿量减少少尿（成人少尿（成人24小时尿量少于小时尿量少于400ml），无尿（尿量少于），无尿（尿量少于100ml）。

2 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调（1）水过多（水中毒） （2）电解质紊乱：①高钾、镁、磷血症；②低钙、钠、氯血症； 电解质紊乱表现为电解质紊乱表现为3 3高高3 3低，其中最重要的是高血钾！低，其中最重要的是高血钾！（3）代谢性酸中毒 3 代谢产物的积聚——进行性氮质血症，血浆肌酐和尿素氮升高，4 出血倾向 常见的是皮下、口腔黏膜、牙龈、及胃肠出血二）多尿期 每日尿量达400ml以上，进入多尿期2．治疗．治疗（一）少尿期治疗（1） 控制水入量， “量出为入，宁少勿多”2） 限制电解质，严格禁止钾的摄入3） 维持营养，供给热量，以减少蛋白质分解代谢，减轻氮质潴留，减轻代谢性酸中毒和高血钾4） 预防和治疗高血钾5） 纠正酸中毒6） 严格控制感染7） 血液净化是治疗AFR有效措施血液净化的指征：血肌酐>442µmol/L，血钾>6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒8） 腹膜透析无血液净化设备时可采用腹膜透析第十单元第十单元 肿肿 瘤瘤1．诊断．诊断（（1）辅助检查）辅助检查1）实验室检查）实验室检查 检查指标检查指标 提示可能的肿瘤提示可能的肿瘤 大便隐血阳性大便隐血阳性 消化道癌肿消化道癌肿 血清酸性磷酸酶增高血清酸性磷酸酶增高 前列腺癌前列腺癌 碱性磷酸酶增高碱性磷酸酶增高 原发性肝癌及骨肉瘤原发性肝癌及骨肉瘤 甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP) 原发性肝癌原发性肝癌 癌胚抗原癌胚抗原(CEA) 结肠癌结肠癌2）病理学检查：诊断肿瘤最准确可靠的一种方法。

包括脱落细胞检查、）病理学检查：诊断肿瘤最准确可靠的一种方法包括脱落细胞检查、活体组织检查活体组织检查2）恶性肿瘤）恶性肿瘤TNM分期法：分期法： T指原发肿瘤；指原发肿瘤；N指区域淋巴结；指区域淋巴结；M指远处转移指远处转移2．治疗．治疗（（1）良性肿瘤一般采用手术治疗，肿瘤切除后应作病理学检查良性肿瘤一般采用手术治疗，肿瘤切除后应作病理学检查2）恶性肿瘤的治疗关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗治疗）恶性肿瘤的治疗关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗治疗应包括手术、抗癌药物、放射线、免疫、内分泌和中医中药等综合治疗应包括手术、抗癌药物、放射线、免疫、内分泌和中医中药等综合治疗 第十一单元第十一单元 颈部疾病颈部疾病第一节第一节 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗1．分类．分类（（1）原发性甲亢：一种自身免疫性疾病，亦称突眼性甲）原发性甲亢：一种自身免疫性疾病，亦称突眼性甲状腺肿，多见于状腺肿，多见于20~40岁的女性岁的女性2）继发性甲亢：少见，多由结节性甲状腺肿继发继发性甲亢：少见，多由结节性甲状腺肿继发3）高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单发的自主性高功）高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节。

能结节2．术前准备．术前准备（（1）术前必须的检查：）术前必须的检查：①①测定基础代谢：测定基础代谢：②②颈部颈部X线检线检查，心电图检查，喉镜检查，测定血清钙、磷查，心电图检查，喉镜检查，测定血清钙、磷2）特殊的药物准备：为术前准备的最重要环节，药物）特殊的药物准备：为术前准备的最重要环节，药物准备的主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率准备的主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率3．术后并发症及防治：．术后并发症及防治：（（1）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症常见原因）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症常见原因①①切口内积血，气管受压；切口内积血，气管受压；②②喉头水肿；喉头水肿；③③气管塌陷；气管塌陷；④④双侧喉返神经受损伤；双侧喉返神经受损伤；⑤⑤黏痰阻塞等黏痰阻塞等 （（2）喉上神经损伤：内侧支误伤致饮流质时误咽而至呛）喉上神经损伤：内侧支误伤致饮流质时误咽而至呛咳；咳； 外侧支损伤可出现声调变低外侧支损伤可出现声调变低3）喉返神经损伤：一侧损伤，出现声嘶；）喉返神经损伤：一侧损伤，出现声嘶； 两侧损伤，可至失音或严重呼吸困两侧损伤，可至失音或严重呼吸困难。

难4）手足抽搐：误伤甲状旁腺手足抽搐：误伤甲状旁腺5）甲状腺危象：预防的关键是做好充分的术前准备甲状腺危象：预防的关键是做好充分的术前准备一旦出现危象及时吸氧，物理降温，补液，静点碘剂、一旦出现危象及时吸氧，物理降温，补液，静点碘剂、肾上腺皮质激素、心得安等肾上腺皮质激素、心得安等第二节第二节 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌，其临床表现和治疗原则可列表比较如下：和髓样癌，其临床表现和治疗原则可列表比较如下：分类分类 乳头状腺癌乳头状腺癌 滤泡状腺癌滤泡状腺癌 髓样癌髓样癌 未分化癌未分化癌年龄年龄 30~45岁岁 50岁左右岁左右 中年中年 老年老年性别性别 女性多见女性多见 女性偏多女性偏多 男女相近男女相近 男女相近男女相近转移途径转移途径 淋巴淋巴 血行为主血行为主 淋巴、血行淋巴、血行 淋巴、血行恶淋巴、血行恶性程度性程度 较低较低 中度中度 中度中度 高度高度临床表现临床表现 单发，质硬不平、单发，质硬不平、 肿块硬、边界肿块硬、边界 有家族史有家族史 浸润广泛，浸润广泛， 活动受限的肿块，活动受限的肿块， 不清发展较快，不清发展较快， 产生降钙素，产生降钙素， 生长迅速，生长迅速， 晚期可有气管、晚期可有气管、 有低血钙的表现有低血钙的表现 甚至先有甚至先有 食管受压的症状，食管受压的症状， 颈、肺转移颈、肺转移治疗治疗 手术根治手术根治 手术、放疗手术、放疗 手术手术 放疗放疗预后预后 良好良好 较差较差 尚可尚可 极差极差 第十二单元第十二单元 乳房疾病乳房疾病第一节第一节 急性乳腺炎急性乳腺炎病因、病理：致病菌以金黄色葡萄球菌为主，链球菌次之。

病因、病理：致病菌以金黄色葡萄球菌为主，链球菌次之第二节第二节 乳腺癌乳腺癌1．诊断：．诊断：（（1）乳癌确诊：通常中年以上妇女，乳内发现单个无痛性肿块，均）乳癌确诊：通常中年以上妇女，乳内发现单个无痛性肿块，均应考虑乳癌可能凡扪及单个乳块和乳房应考虑乳癌可能凡扪及单个乳块和乳房X线钼靶摄片或线钼靶摄片或B超检查疑超检查疑有恶变者，最简单的确诊方法，是将肿块完整切下送病理学检查有恶变者，最简单的确诊方法，是将肿块完整切下送病理学检查 4．乳癌．乳癌（1）临床表现与分期 分 肿 块 区域淋巴结 远方转移 TNM 期 大小 皮肤 胸壁 疼痛 腋窝 锁骨上 肺骨肝ⅠⅠ ≤2 （－）（－）（－）（－） （－） （－） T1N0M0ⅡⅡ 2~5 酒窝 皮肤 少 T1N1M0 粘连 （－） 散在 （－） （－） T2N0M0 活动ⅢⅢ ＞5 桔皮 胸肌 （±） 融合 （±） （－） T1~3N1~2 粘连 可动 M0ⅣⅣ 不限 菜花、固定 （＋） 固定 （＋） （＋） T任何N任何 铠甲 M13．治疗原则和方法：．治疗原则和方法：（（1）手术疗法；）手术疗法；（（2）化学疗法；）化学疗法； （（3）放射疗法；）放射疗法；（（4）内分泌疗法：）内分泌疗法： 对于对于ER阳性的妇女应用三苯氧胺口服。

阳性的妇女应用三苯氧胺口服第十三单元第十三单元 腹外疝腹外疝第一节第一节 概概 述述1．临床类型：．临床类型：（（1）易复性疝：指疝内容物可完全还纳腹腔者易复性疝：指疝内容物可完全还纳腹腔者 （（2）难复性疝：指疝内容物不能完全还纳腹腔脏）难复性疝：指疝内容物不能完全还纳腹腔脏器不断下降进入疝囊，终于导致器官成为疝囊壁的器不断下降进入疝囊，终于导致器官成为疝囊壁的一部分，称滑疝一部分，称滑疝3）嵌顿性疝：当腹内压突然增高，疝内容物被强）嵌顿性疝：当腹内压突然增高，疝内容物被强行挤过狭小的疝环而被卡住不能还纳腹腔时，称为行挤过狭小的疝环而被卡住不能还纳腹腔时，称为嵌顿性疝嵌顿性疝4）绞窄性疝：指嵌顿性疝又伴发血循环障碍者绞窄性疝：指嵌顿性疝又伴发血循环障碍者第二节第二节 常见的腹外疝常见的腹外疝临床表现临床表现 斜斜 疝疝 直直 疝疝 股股 疝疝性别年龄性别年龄 儿童、青壮年多见儿童、青壮年多见 多见于老年男性多见于老年男性 中年以上妇女中年以上妇女肿块特点肿块特点 从腹壁下动脉从腹壁下动脉 从腹壁下动脉从腹壁下动脉 经股管从卵圆窝经股管从卵圆窝部位形态部位形态 外侧经腹股沟外侧经腹股沟 内侧经腹股沟内侧经腹股沟 突出，半球型。

突出，半球型 管突出，椭圆管突出，椭圆 三角突出，三角突出， 形或梨形形或梨形 半球形，半球形， 基底较宽基底较宽回纳疝块回纳疝块压住内环压住内环 疝块不再突出疝块不再突出 疝块仍可突出疝块仍可突出 疝块仍可突出疝块仍可突出透光试验透光试验 不透光不透光 不透光不透光 不透光不透光嵌顿机会嵌顿机会及嵌顿后及嵌顿后 易发生易发生 不易嵌顿不易嵌顿 极易嵌顿，极易嵌顿，表现表现 肠梗阻表现肠梗阻表现 肠梗阻表现肠梗阻表现第十四单元第十四单元 急性腹膜炎急性腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎1．临床表现．临床表现：：（（1）症状：）症状：①①腹痛：是最主要的症状。

多较剧烈，故病人常取蜷曲侧卧被动体位；腹痛：是最主要的症状多较剧烈，故病人常取蜷曲侧卧被动体位；②②全身感染、中毒症状全身感染、中毒症状 （（2）腹部体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张同时存在，称为腹膜刺激征，）腹部体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张同时存在，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的主要体征当腹膜炎的腹腔渗液超过是急性腹膜炎的主要体征当腹膜炎的腹腔渗液超过500ml时，可有移动性浊时，可有移动性浊音；当胃肠道穿孔破裂，腹腔内有大量游离气体时，则肝浊音界缩小或消失音；当胃肠道穿孔破裂，腹腔内有大量游离气体时，则肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 （（3）辅助检查：）辅助检查：①①化验：白细胞总数及中性粒细胞计数显著增多化验：白细胞总数及中性粒细胞计数显著增多②②X线检查：胃肠道穿孔时可有膈下游离气体；肠麻痹时可有大、小肠普遍阿线检查：胃肠道穿孔时可有膈下游离气体；肠麻痹时可有大、小肠普遍阿胀气③③诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺④④直肠指诊：急性腹膜炎并发盆腔脓肿时，直肠前壁饱满有触痛，甚至有波直肠指诊：急性腹膜炎并发盆腔脓肿时，直肠前壁饱满有触痛，甚至有波动感第十五单元第十五单元 腹部创伤腹部创伤第二节第二节 腹内脏器损伤腹内脏器损伤1．脾破裂．脾破裂：：★★ 综上所述脾破裂临床要点为：左上腹或胸部外伤史，腹腔内出血征，综上所述脾破裂临床要点为：左上腹或胸部外伤史，腹腔内出血征，血压下降，休克，腹部移动性浊音，红细胞进行性下降，腹穿抽出不血压下降，休克，腹部移动性浊音，红细胞进行性下降，腹穿抽出不凝血。

凝血2．肝破裂：．肝破裂：★★综上所述肝破裂临床要点为：右胸部、腹部外伤史，腹腔内出血征，综上所述肝破裂临床要点为：右胸部、腹部外伤史，腹腔内出血征，休克，同时腹膜刺激征明显，腹穿可抽出混有胆汁的血液休克，同时腹膜刺激征明显，腹穿可抽出混有胆汁的血液3.小肠损伤小肠损伤★★ 结合空腔脏器破裂掌握小肠破裂临床特点：腹部外伤史，腹痛及明结合空腔脏器破裂掌握小肠破裂临床特点：腹部外伤史，腹痛及明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失X线可见膈下游离气体腹线可见膈下游离气体腹穿抽出稀薄肠内容物穿抽出稀薄肠内容物第十六单元第十六单元 胃十二指肠外科疾病胃十二指肠外科疾病第一节第一节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗胃、十二指肠溃疡的外科治疗1．临床表现与诊断．临床表现与诊断①①溃疡病史；溃疡病史；②②症状：上腹部刀割样持续性痛，且很快波及全腹，体温上升；症状：上腹部刀割样持续性痛，且很快波及全腹，体温上升；③③体征：板状腹，伴压痛、反跳痛，肝浊音界常消失，有移动性浊音，体征：板状腹，伴压痛、反跳痛，肝浊音界常消失，有移动性浊音，晚期因肠麻痹而全腹膨胀，肠鸣音消失晚期因肠麻痹而全腹膨胀，肠鸣音消失。

④④辅助检查：白细胞升高，站立位辅助检查：白细胞升高，站立位X线透视可见膈下游离气体，腹腔线透视可见膈下游离气体，腹腔穿刺可得黄色混浊液体等穿刺可得黄色混浊液体等2. 手术适应证：手术适应证：（（1）胃、十二指肠溃疡的严重并发症，如急性穿孔、溃疡大出血、）胃、十二指肠溃疡的严重并发症，如急性穿孔、溃疡大出血、瘢痕性幽门梗阻；瘢痕性幽门梗阻；（（2）胃溃疡恶变；）胃溃疡恶变；（（3）顽固性溃疡，内科治疗无效者顽固性溃疡，内科治疗无效者诊断胃穿孔最有价值的检查结果是：？诊断胃穿孔最有价值的检查结果是：X X线检查有膈下游离气体线检查有膈下游离气体 0404年年？十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现是：板状腹？十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现是：板状腹 0404年年第二节第二节 胃胃 癌癌胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，40~60岁为高发年龄，岁为高发年龄，男多于女男多于女1．．临床表现：临床表现：（（1）消化不良：突然出现顽固性消化不良症状，且病情进）消化不良：突然出现顽固性消化不良症状，且病情进展较快，体重明显下降，后期幽门梗阻致恶心呕吐；展较快，体重明显下降，后期幽门梗阻致恶心呕吐；（（2）胃痛：过去无胃痛史，突然出现疼痛，或过去有胃痛）胃痛：过去无胃痛史，突然出现疼痛，或过去有胃痛史，疼痛节律变为持续性，进食后加重，抗酸剂多不奏效；史，疼痛节律变为持续性，进食后加重，抗酸剂多不奏效；（（3）出血：有呕吐、黑便，甚至贫血。

出血：有呕吐、黑便，甚至贫血第十七单元第十七单元 肠疾病肠疾病第一节第一节 急性肠梗阻急性肠梗阻1．分类：．分类：（（1）按发生原因分为：）按发生原因分为：①①机械性肠梗阻；机械性肠梗阻；②②动力性肠梗阻；动力性肠梗阻；③③血运性肠梗阻血运性肠梗阻2）按肠壁血运有无障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻按肠壁血运有无障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻3）按梗阻程度分为完全性和不完全性肠梗阻按梗阻程度分为完全性和不完全性肠梗阻2．黏连性肠梗阻．黏连性肠梗阻：：（（1）病因：主要是腹腔的手术、感染、损伤以及异物残留之后，尤多见于阑尾）病因：主要是腹腔的手术、感染、损伤以及异物残留之后，尤多见于阑尾切除术后切除术后2）诊断：腹部手术、外伤、感染史）诊断：腹部手术、外伤、感染史+典型的机械性肠梗阻表现典型的机械性肠梗阻表现+立位腹平片多立位腹平片多个液平面个液平面3．肠扭转．肠扭转：一段肠襻沿其系膜长轴旋转，形成闭襻性肠梗阻，称肠扭转，属绞：一段肠襻沿其系膜长轴旋转，形成闭襻性肠梗阻，称肠扭转，属绞窄性肠梗阻肠扭转多发生在小肠和乙状结肠，两者表现不大一样窄性肠梗阻肠扭转多发生在小肠和乙状结肠，两者表现不大一样。

4．肠套叠．肠套叠：：（（1）一段肠管套人相连的肠腔内，称为肠套叠，属绞窄性肠梗阻多见于）一段肠管套人相连的肠腔内，称为肠套叠，属绞窄性肠梗阻多见于2岁以岁以内婴幼儿，尤以内婴幼儿，尤以4~10个月的的婴儿多见，故为婴儿最常见的急腹症个月的的婴儿多见，故为婴儿最常见的急腹症2）症状：）症状：①①阵发性腹痛；阵发性腹痛；②②果酱样黏液血便；果酱样黏液血便；③③腹部腊肠样肿块腹部腊肠样肿块第二节第二节 急性阑尾炎急性阑尾炎1．病理类型．病理类型 单纯性、化脓性、坏死穿孔性、阑尾周围脓肿单纯性、化脓性、坏死穿孔性、阑尾周围脓肿2 临床表现：临床表现：（（1）症状：转移性右下腹固定痛）症状：转移性右下腹固定痛+消化道症状消化道症状+全身症状全身症状2）体征：右下腹麦氏点压痛和反跳痛体征：右下腹麦氏点压痛和反跳痛 局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎 阑尾周围脓肿时右下腹可触及压痛性包块阑尾周围脓肿时右下腹可触及压痛性包块3．诊断：典型表现：转移性右下腹痛＋右下腹固定压痛点．诊断：典型表现：转移性右下腹痛＋右下腹固定压痛点4 治疗治疗阑尾手术后出现发热、腹痛、尿频、大便次数增多时，应阑尾手术后出现发热、腹痛、尿频、大便次数增多时，应考虑盆腔脓肿可能。

考虑盆腔脓肿可能第三节第三节 结肠癌结肠癌1．临床表现：．临床表现：（（1）右半结肠癌：）右半结肠癌： 腹痛，便血，腹部肿块，大便习惯和性状的改变，贫腹痛，便血，腹部肿块，大便习惯和性状的改变，贫血、消瘦等血、消瘦等2）左半结肠癌：）左半结肠癌： 腹痛，黏液血便或脓血便，肠梗阻腹痛，黏液血便或脓血便，肠梗阻第十八单元第十八单元 直肠与肛门疾病直肠与肛门疾病第一节第一节 直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法1．直肠指诊：．直肠指诊：（（1）直肠指诊的意义：）直肠指诊的意义：直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大及早发现肛管、直肠癌意义重大 （（2）直肠指诊的体位）直肠指诊的体位：肘膝位、左侧卧位、截石位、蹲位、弯腰前：肘膝位、左侧卧位、截石位、蹲位、弯腰前俯位 2．特殊检查方法：．特殊检查方法：（（1）肛门镜检查：明确肿瘤大小、位置并取活组织送病理检查肛门镜检查：明确肿瘤大小、位置并取活组织送病理检查2）乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：不仅能发现病变，还可直）乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：不仅能发现病变，还可直接进行治疗。

接进行治疗3）影像学检查：）影像学检查：①①钡灌肠或气、钡双重造影检查：可明确全结肠钡灌肠或气、钡双重造影检查：可明确全结肠有无占位性病变；有无占位性病变；②②腔内超声检查：可观察直肠壁厚度及各层结构；腔内超声检查：可观察直肠壁厚度及各层结构；③③CT检查：观察有无淋巴结转移及肠外侵犯有重要意义检查：观察有无淋巴结转移及肠外侵犯有重要意义直肠肛管检查的常用体位不包括：．右侧卧位？直肠肛管检查的常用体位不包括：．右侧卧位第二节第二节 痔、肛裂、肛管周围脓肿及肛瘘痔、肛裂、肛管周围脓肿及肛瘘1．痔．痔：是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉扩张、淤血、迂曲形成：是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉扩张、淤血、迂曲形成的静脉团，可分为内痔、外痔和混合痔根据齿状线上、下或上下的静脉团，可分为内痔、外痔和混合痔根据齿状线上、下或上下均出现的淤血、曲张的静脉团块常可作出内痔、外痔或混合痔的诊均出现的淤血、曲张的静脉团块常可作出内痔、外痔或混合痔的诊断再结合无痛性排便出血、或发炎触痛的团块或脱垂等以鉴别内、断再结合无痛性排便出血、或发炎触痛的团块或脱垂等以鉴别内、外痔或混合痔的存在外痔或混合痔的存在2．肛裂．肛裂：因肛门皮肤全层裂开继发感染形成的慢性溃疡，好发部位：因肛门皮肤全层裂开继发感染形成的慢性溃疡，好发部位多在肛管后正中线。

根据病人表现排便痛、大便秘结和大便带血及多在肛管后正中线根据病人表现排便痛、大便秘结和大便带血及肛管后正中线处可见慢性溃疡及在溃疡下形成肛管后正中线处可见慢性溃疡及在溃疡下形成“前哨痔前哨痔”便可作出诊断3．肛管直肠周围脓肿及肛瘘．肛管直肠周围脓肿及肛瘘：肛周脓肿是肛管、直肠周围急性化脓：肛周脓肿是肛管、直肠周围急性化脓性感染大多因肛窦感染，通过淋巴管扩散，分别引起肛旁皮下脓性感染大多因肛窦感染，通过淋巴管扩散，分别引起肛旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿和骨盆直肠间隙脓肿，还可形成经久不愈的肿、坐骨肛管间隙脓肿和骨盆直肠间隙脓肿，还可形成经久不愈的瘘管，即为肛瘘瘘管，即为肛瘘内痔早期的典型症状是：无痛性、间歇性便后出血？内痔早期的典型症状是：无痛性、间歇性便后出血第三节第三节 直肠癌直肠癌1．诊断．诊断：凡成年人出现原因不明的大便习惯改变，：凡成年人出现原因不明的大便习惯改变， 特别是发现黏液特别是发现黏液血便，均应考虑有无直肠癌可能，并进一步通过直肠指诊，直肠、乙血便，均应考虑有无直肠癌可能，并进一步通过直肠指诊，直肠、乙状结肠内镜或状结肠内镜或X线钡剂灌肠等检查作出明确诊断线钡剂灌肠等检查作出明确诊断。

2．治疗原则．治疗原则:根治性手术：根治性手术：①①低位直肠癌（即癌肿下缘距肛门口低位直肠癌（即癌肿下缘距肛门口5厘米以内）需经腹会阴切口行厘米以内）需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术（直肠癌根治性手术（Miles手术），并在左下腹作乙状结肠造口（永手术），并在左下腹作乙状结肠造口（永久性人工肛门）久性人工肛门）②②癌肿距肛门口癌肿距肛门口5厘米以上的中、高位直肠癌，应在确保疗效的基础厘米以上的中、高位直肠癌，应在确保疗效的基础上，尽量争取保留肛门（上，尽量争取保留肛门（Dixon手术），以提高病人的生活质量手术），以提高病人的生活质量第十九单元第十九单元 肝疾病及门静脉高压症肝疾病及门静脉高压症第一节第一节 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿1．诊断：．诊断：（（1）多有胆道化脓性感染和全身化脓性感染病史多有胆道化脓性感染和全身化脓性感染病史2）起病急，中毒症状重（寒战高热、出冷汗、脉搏细速、乏力等）起病急，中毒症状重（寒战高热、出冷汗、脉搏细速、乏力等）3）肝区疼痛，肝肿大伴压痛肝区疼痛，肝肿大伴压痛4）白细胞及中性粒细胞计数显著增高白细胞及中性粒细胞计数显著增高5））X线检查显示右膈升高，运动受限；线检查显示右膈升高，运动受限；B超可显像和定位。

超可显像和定位6）条件允许，做诊断性穿刺，标本送细菌培养和药敏试验条件允许，做诊断性穿刺，标本送细菌培养和药敏试验2．鉴别诊断．鉴别诊断：阿米巴性肝脓肿，为肠内阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门：阿米巴性肝脓肿，为肠内阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝内所致，是肠道阿米巴感染的并发症，与细菌静脉所属分支而进入肝内所致，是肠道阿米巴感染的并发症，与细菌性肝脓肿的不同主要为：性肝脓肿的不同主要为：（（1）起病慢，病程长，中毒症状较轻起病慢，病程长，中毒症状较轻2）发热较低，白细胞数不升高发热较低，白细胞数不升高3））B超检查发现肝内囊性占位灶超检查发现肝内囊性占位灶4）诊断性肝穿刺可抽出咖啡色脓液诊断性肝穿刺可抽出咖啡色脓液第二节第二节 原发性肝癌原发性肝癌1．诊断．诊断：：（（1）甲胎蛋白（）甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对的专一性测定：对诊断肝细胞癌有相对的专一性2））B超：首选的影像学检查方法超：首选的影像学检查方法3））CT或磁共振成像或磁共振成像4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对小肝癌的定位诊断最有价）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对小肝癌的定位诊断最有价值。

值各项检查中，对诊断肝癌价值较小的是：肝炎病毒感染标志检测？各项检查中，对诊断肝癌价值较小的是：肝炎病毒感染标志检测第三节第三节 门静脉高压症门静脉高压症（（1）手术疗法：）手术疗法： 只能缓解症状，不能根治只能缓解症状，不能根治①①分流术：分流手术能有效地降低门静脉压力，有较好的止血效果分流术：分流手术能有效地降低门静脉压力，有较好的止血效果②②断流术：该手术能达到即刻止血目的，手术较简便，但术后复发断流术：该手术能达到即刻止血目的，手术较简便，但术后复发③③肝脏移植术：对重症患者伴肝功能衰竭者宜选用该术式肝脏移植术：对重症患者伴肝功能衰竭者宜选用该术式第二十单元第二十单元 胆道疾病胆道疾病第一节第一节 胆石症胆石症（（1）胆总管结石并发急性胆管炎时临床表现为：）胆总管结石并发急性胆管炎时临床表现为：①①Charcot三联征三联征：右上腹绞痛，寒战高热，黄疸右上腹绞痛，寒战高热，黄疸②②腹部体征：右上腹深压痛，可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区压痛和叩击痛腹部体征：右上腹深压痛，可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区压痛和叩击痛③③化验：血清胆红素升高；尿胆红素阳性；白细胞计数和中性比例明显升高。

化验：血清胆红素升高；尿胆红素阳性；白细胞计数和中性比例明显升高第二节第二节 急性胆囊炎急性胆囊炎1．．临床表现临床表现：主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射伴消化道症状和畏寒、发热等全身症状化脓性或坏疽性胆囊炎时，肋下可触及伴消化道症状和畏寒、发热等全身症状化脓性或坏疽性胆囊炎时，肋下可触及肿大的胆囊，出现腹膜刺激征，白细胞计数和中性粒细胞比例增高肿大的胆囊，出现腹膜刺激征，白细胞计数和中性粒细胞比例增高2．治疗：．治疗：（（1）非手术疗法：禁食、补液）非手术疗法：禁食、补液+抗生素抗生素+对症治疗对症治疗 （（2）手术疗法：重症病人应行胆囊切除术如病人有黄疸或手术中发现胆总管）手术疗法：重症病人应行胆囊切除术如病人有黄疸或手术中发现胆总管扩张并有结石时，应作胆总管切开探查病情危重者可行胆囊造口，取出结石，扩张并有结石时，应作胆总管切开探查病情危重者可行胆囊造口，取出结石，引流胆汁，待病情好转后引流胆汁，待病情好转后3个月，再做胆囊切除术个月，再做胆囊切除术急性胆囊炎特有的临床表现是：墨菲征阳性？急性胆囊炎特有的临床表现是：墨菲征阳性第三节第三节 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎1．病因：主要原因是胆管结石，其次为胆管炎性狭窄、肿瘤、胆道蛔．病因：主要原因是胆管结石，其次为胆管炎性狭窄、肿瘤、胆道蛔虫等。

虫等致病菌是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌和厌氧菌多见致病菌是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌和厌氧菌多见2．诊断：．诊断：（（1）有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史2）典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疽、休克和精）典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疽、休克和精神症状神症状（（3）右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及）右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊肿大压痛的胆囊4）白细胞计数多超过）白细胞计数多超过20×109／／L，血小板低于，血小板低于100×109/L，血小板，血小板计数越低，预后越差计数越低，预后越差5）术中见胆管内高压和脓性胆汁术中见胆管内高压和脓性胆汁第二十一单元第二十一单元 胰腺疾病胰腺疾病第一节第一节 急性胰腺炎急性胰腺炎（1）临床表现 1 腹痛 主要的症状腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；放射至腰背部 2 恶心、呕吐 腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点，呕吐物为胃肠内容物 3 腹胀 初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。

有大量腹腔积液时腹胀明显加重 4 腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右常无明显的肌紧张 5 其他 体温升高，但无寒战 胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸 ●出血坏死性胰腺炎出现：出血坏死性胰腺炎出现：①①休克 ②②全腹压痛，腹膜炎明显；全腹压痛，腹膜炎明显；③③腰部出现蓝腰部出现蓝—棕色斑棕色斑(Grey—Tuner征征)或脐周蓝色改变或脐周蓝色改变(Cullen征征)④④可有胃肠道出血及血钙降低时出现手足抽搐可有胃肠道出血及血钙降低时出现手足抽搐（（2）诊断方法）诊断方法 1 化验化验——三种酶的变化三种酶的变化 ①①淀粉酶：淀粉酶： 血清淀粉酶值在发病后血清淀粉酶值在发病后3—12小时开始升高，小时开始升高，24—48小时达到高峰，小时达到高峰，7天内恢复正常血清淀粉酶值高于天内恢复正常血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值正常值40－－180u/dl，，Somogyi法法)即提示为本病即提示为本病 尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长尿淀粉酶明显升高尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长尿淀粉酶明显升高（正常值（正常值80－－300u/dl，，Somogyi法），具有诊断意义。

法），具有诊断意义 ②②淀粉酶同工酶：淀粉酶同工酶： 淀粉酶升高而淀粉酶同功酶不升高，不考虑急性胰腺炎淀粉酶升高而淀粉酶同功酶不升高，不考虑急性胰腺炎 ③③脂肪酶：明显升高（正常脂肪酶：明显升高（正常23~300U/L） 2 腹腔穿刺腹腔穿刺—— 重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，性穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重表示胰腺炎严重 3 影像学检查影像学检查—— B超和超和CT可显示胰腺外形和密度，有助于诊断可显示胰腺外形和密度，有助于诊断还可监测病的发展还可监测病的发展CT检查对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程检查对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要意义度有重要意义第二节第二节 胰腺癌胰腺癌1．临床表现：起病隐匿，首发症状为上腹痛、饱胀不适和黄疸．临床表现：起病隐匿，首发症状为上腹痛、饱胀不适和黄疸1））胰头癌：无痛性梗阻性黄疸胰头癌：无痛性梗阻性黄疸，进行性加重，大便陶土色，皮肤，进行性加重，大便陶土色，皮肤瘙痒，肝和胆囊肿大。

瘙痒，肝和胆囊肿大2））胰体癌：胰体癌：由于腹膜后神经易受累，以由于腹膜后神经易受累，以左上腹痛最为突出，反射左上腹痛最为突出，反射到腰背部，夜痛尤剧到腰背部，夜痛尤剧2．治疗：胰腺癌如无远处转移，患者情况允许，经充分准备后可剖．治疗：胰腺癌如无远处转移，患者情况允许，经充分准备后可剖腹探查1）根治性手术胰头癌作胰十二指肠切除；胰体癌则切除胰体、尾）根治性手术胰头癌作胰十二指肠切除；胰体癌则切除胰体、尾部及脾切除，加周围淋巴结清扫术后酌情辅以化疗部及脾切除，加周围淋巴结清扫术后酌情辅以化疗2）姑息性手术：若术中发现癌已侵犯肠系膜根部、门静脉及下腔）姑息性手术：若术中发现癌已侵犯肠系膜根部、门静脉及下腔静脉等，宜行静脉等，宜行Roux－－y式胆囊一空肠及胃一空肠吻合，以解除黄疸和式胆囊一空肠及胃一空肠吻合，以解除黄疸和十二指肠梗阻十二指肠梗阻第二十二单元第二十二单元 周围血管疾病周围血管疾病第一节第一节 单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张1 病因和病理病因和病理 下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于①①静脉壁软静脉壁软弱、弱、②②瓣膜有缺陷和瓣膜有缺陷和③③静脉内压力增高所致。

长期腹压过高、瓣膜受静脉内压力增高所致长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛过度的应力而松弛(尤其大隐静脉瓣尤其大隐静脉瓣)关闭不全，促使血液逆流，静脉关闭不全，促使血液逆流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、淤血曲张，小腿尤为明显小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成2 诊断诊断 本病诊断不难，但需检查明确浅静脉和交通静脉瓣膜功能、深本病诊断不难，但需检查明确浅静脉和交通静脉瓣膜功能、深静脉回流是否通畅静脉回流是否通畅1）大隐静脉瓣膜功能试验（）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验试验)：：（（2）深静脉通畅试验）深静脉通畅试验(Perthes试验试验)：：（（3）交通静脉瓣膜功能试验）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验试验)：：（（4）其他检查：如多普勒超声、静脉造影等亦常用，可更准确地判）其他检查：如多普勒超声、静脉造影等亦常用，可更准确地判断病变性质、部位、范围和程度，断病变性质、部位、范围和程度， 第二节第二节 血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）病）（1）病因和病理 本病好发于男性青壮年。

主要侵袭周围中、小动静脉，通常起于下肢动脉，（2）临床表现和分期 分期 主要症状 体征 动脉检查 1期 患肢麻木怕冷， 患肢皮温较低， 足背、胫后动脉 色较苍白 搏动减弱 2期 间歇性跛行 患肢皮温低 足背、胫后动脉 色明显苍白 搏动消失 3期 静息痛夜间剧烈 趾/指色暗红 足背、胫后动脉 紫癜，浮肿 搏动消失 4期 趾/指端发黑， 患肢末端 患肢动脉完全 干瘪， 坏疽，溃疡 闭塞搏动消失 合并感染发热第二十三单元第二十三单元 颅脑疾病颅脑疾病第一节第一节 颅内压增高颅内压增高1．临床表现：．临床表现：（（1）颅高压三联征：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。

颅高压三联征：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿2）生命体征改变：早期表现为血压高、脉搏慢、呼吸慢（两慢一）生命体征改变：早期表现为血压高、脉搏慢、呼吸慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这些称库欣（心跳停止，这些称库欣（Cushing）反应3）脑疝或脑危象：常被列为颅高压的并发症其发生取决于脑组）脑疝或脑危象：常被列为颅高压的并发症其发生取决于脑组织移位的程度和移位的速度织移位的程度和移位的速度 第二节第二节 脑疝脑疝 1 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 [临床表现] （（1）） 颅内压增高颅内压增高 剧烈头痛，频繁呕吐 （（2）） 意识障碍意识障碍 安静转化为烦躁不安，进而转为嗜睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷 （（3）） 瞳孔改变瞳孔改变 瞳孔两侧不等大患侧先是一过性缩小后散大对光反应消失 （4）） 肢体运动障碍肢体运动障碍 对侧肢体活动减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征：对侧肌力减退，肌张力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢进和下肢病理反射（Babinski征）出现。

2 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 [临床表现] 剧烈的头痛和呕吐、颈项强直和疼痛、强迫头位、呼吸骤停剧烈的头痛和呕吐、颈项强直和疼痛、强迫头位、呼吸骤停第三节第三节 头皮损伤与颅骨骨折头皮损伤与颅骨骨折1．头皮裂伤：．头皮裂伤：（（1）头皮裂伤时，若帽状腱膜已破，头皮伤口将全部裂开头皮裂伤时，若帽状腱膜已破，头皮伤口将全部裂开2）无论裂口大小，出血往往凶猛无论裂口大小，出血往往凶猛3）力争在伤后）力争在伤后24小时内进行清创，分层紧密缝合小时内进行清创，分层紧密缝合2．颅顶骨折．颅顶骨折 线形骨折，凹陷骨折（手术适应证：线形骨折，凹陷骨折（手术适应证：①①压迫脑重要部位，压迫脑重要部位，②②导致高颅压，导致高颅压，③③深陷超过深陷超过1cm，，④④位于大静脉窦处，位于大静脉窦处，⑤⑤开放性骨折的碎骨片开放性骨折的碎骨片））3 颅底骨折颅底骨折（（1）颅前窝骨折：）颅前窝骨折：“熊猫眼征熊猫眼征”，鼻出血和脑脊液鼻漏，嗅神经和，鼻出血和脑脊液鼻漏，嗅神经和视神经损伤视神经损伤（（2）） 颅中窝骨折：耳出血和脑脊液漏；面听神经受累颅中窝骨折：耳出血和脑脊液漏；面听神经受累。

3）） 颅后窝骨折：多在乳突部和枕部伤后颅后窝骨折：多在乳突部和枕部伤后1～～2日逐渐出现皮下瘀斑日逐渐出现皮下瘀斑出现枕部皮下出血和咽后壁黏膜下淤血可以合并后组脑神经（出现枕部皮下出血和咽后壁黏膜下淤血可以合并后组脑神经（ⅨⅨ、、ⅩⅩ、、ⅪⅪ、、ⅫⅫ）损害 [处理处理] 头高位卧床、抗生素、鼻头高位卧床、抗生素、鼻/耳漏不堵不冲耳漏不堵不冲 伤后伤后1个月不停止，手术修补硬脑膜个月不停止，手术修补硬脑膜第四节第四节 脑损伤脑损伤1．．脑震荡脑震荡：：（（1）脑震荡指头部外伤后，出现短暂的意识丧失及一过性脑功能障）脑震荡指头部外伤后，出现短暂的意识丧失及一过性脑功能障碍碍（（2）头晕、头痛、恶心、呕吐，可出现逆行性遗忘，但无阳性体征）头晕、头痛、恶心、呕吐，可出现逆行性遗忘，但无阳性体征发现发现2．脑挫裂伤：．脑挫裂伤： [临床表现临床表现] ①①头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍 ②②生命体征改变：颅内压增高多有脉搏慢强、呼吸慢深、血压增高等生命体征改变：颅内压增高多有脉搏慢强、呼吸慢深、血压增高等库欣反应；若下丘脑受损，体温可持续不升或高达库欣反应；若下丘脑受损，体温可持续不升或高达40℃℃以上（中枢性以上（中枢性高热）。

高热）③③局灶症与体征：若大脑中央前回损伤，出现对侧肢体抽搐、硬瘫、局灶症与体征：若大脑中央前回损伤，出现对侧肢体抽搐、硬瘫、腱反射增强、巴氏征阳性等腱反射增强、巴氏征阳性等④④脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，病人可有剧烈头痛、颈项强直、脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，病人可有剧烈头痛、颈项强直、克氏征与布氏征阳性等克氏征与布氏征阳性等 3．颅内血肿：．颅内血肿： （（1）硬脑膜外血肿：）硬脑膜外血肿： 在颅内血肿中发病率最高，位于颅骨与硬脑膜之间，在颅内血肿中发病率最高，位于颅骨与硬脑膜之间，90%伴有颅骨伴有颅骨骨折，常为脑膜中动脉破裂所致，半数以上的血肿见于颞叶外侧面骨折，常为脑膜中动脉破裂所致，半数以上的血肿见于颞叶外侧面 急性硬膜外血肿的典型临床表现：昏迷急性硬膜外血肿的典型临床表现：昏迷﹣清醒清醒﹣再昏迷，有中间清再昏迷，有中间清醒期醒期 在在CT上急性硬膜外血肿呈凸透镜形高密度影上急性硬膜外血肿呈凸透镜形高密度影 腰穿为非血性腰穿为非血性 （（2）硬脑膜下血肿）硬脑膜下血肿 多与脑挫裂伤合并存在头痛、呕吐等临床症状较重头部外伤多与脑挫裂伤合并存在。

头痛、呕吐等临床症状较重头部外伤史；昏迷时间较长；外伤后有蛛网膜下腔出血的临床表现；脑膜刺激史；昏迷时间较长；外伤后有蛛网膜下腔出血的临床表现；脑膜刺激征；若功能区受损，可能有神经或精神症状；征；若功能区受损，可能有神经或精神症状； 急性硬膜下血肿在急性硬膜下血肿在CT上呈新月形高密度影，上呈新月形高密度影， 第二十四单元第二十四单元 胸部疾病胸部疾病第一节第一节 胸部损伤胸部损伤一．肋骨骨折：一．肋骨骨折：★★１１ 肋骨骨折为最多见的胸部损伤肋骨骨折为最多见的胸部损伤 ２２ 骨折多发生于长而固定的骨折多发生于长而固定的4～～7肋肋 ３３ 多根多处肋骨骨折也称连枷胸最严重，胸壁软化、反常呼吸、多根多处肋骨骨折也称连枷胸最严重，胸壁软化、反常呼吸、纵隔摆动存在反常呼吸是诊断连枷胸的依据之一纵隔摆动存在反常呼吸是诊断连枷胸的依据之一一）诊断（一）诊断★★ 肋骨骨折的特有体征：局部扪及骨擦音或挤压试验阳性肋骨骨折的特有体征：局部扪及骨擦音或挤压试验阳性 胸部胸部X线片多能明确诊断，也是最可靠的依据线片多能明确诊断，也是最可靠的依据二）治疗（二）治疗★★ 单根单处肋骨骨折的治疗重点是止痛、固定、防治并发症。

多根单根单处肋骨骨折的治疗重点是止痛、固定、防治并发症多根多处肋骨骨折是立即制止反常呼吸多处肋骨骨折是立即制止反常呼吸二．损伤性气胸：二．损伤性气胸：（（1）闭合性气胸）闭合性气胸★★ 闭合性气胸肺萎陷闭合性气胸肺萎陷>30％，需行胸膜腔穿刺或行胸腔闭式引流％，需行胸膜腔穿刺或行胸腔闭式引流2）开放性气胸）开放性气胸★★1 胸膜腔和外界想通，空气可自由进出，呼吸动作造成两侧胸腔压胸膜腔和外界想通，空气可自由进出，呼吸动作造成两侧胸腔压力不平衡，发生纵隔摆动力不平衡，发生纵隔摆动 2 开放性气胸的急救处理：用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合开放性气胸的急救处理：用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后再处理性气胸，然后再处理3）） 张力性气胸张力性气胸★★ 1 多见于严重的闭合性胸外伤，裂口与胸膜腔相通呈活瓣状，吸气多见于严重的闭合性胸外伤，裂口与胸膜腔相通呈活瓣状，吸气活瓣开放，空气进入，呼气时活瓣关闭，空气不能排出，伤侧胸膜腔活瓣开放，空气进入，呼气时活瓣关闭，空气不能排出，伤侧胸膜腔压力进行性升高，超过大气压，故称高压气胸可造成极度呼吸困难，压力进行性升高，超过大气压，故称高压气胸。

可造成极度呼吸困难，皮下气肿皮下气肿 2 张力性气胸应紧急在伤侧锁骨中线第张力性气胸应紧急在伤侧锁骨中线第2肋间放置排气针肋间放置排气针 三三 损伤性血胸损伤性血胸1 不足不足500ml，小量血胸；，小量血胸； 500～～1000ml中量血胸；中量血胸； 超过超过1000ml大量血胸大量血胸2 判定：非进行性血胸和进行性血胸判定：非进行性血胸和进行性血胸 进行性血胸有如下临床表现：进行性血胸有如下临床表现： ①①脉搏逐渐加快、血压持续下降脉搏逐渐加快、血压持续下降 ②②输血补液后，血压不回升，或暂时升高很快又降低输血补液后，血压不回升，或暂时升高很快又降低 ③③红细胞计致、血红蛋白、血细胞比容进行性减少红细胞计致、血红蛋白、血细胞比容进行性减少 ④④偶因积血凝固，胸膜腔穿刺虽无所发现，但偶因积血凝固，胸膜腔穿刺虽无所发现，但ⅩⅩ线检查显示胸膜腔线检查显示胸膜腔阴影越来越大阴影越来越大 ⑤⑤胸膜腔闭式引流血量，持续胸膜腔闭式引流血量，持续3小时超过小时超过200ml／／h第三节第三节 肺癌肺癌 1．分类．分类★★ 肺癌按解剖部位分中心型肺癌和周围型肺癌。

肺癌按解剖部位分中心型肺癌和周围型肺癌 中心型肺癌：鳞状细胞癌（最常见）和小细胞癌（最恶）中心型肺癌：鳞状细胞癌（最常见）和小细胞癌（最恶） 周围型肺癌：肺腺癌和大细胞癌多见周围型肺癌：肺腺癌和大细胞癌多见2、临床表现、临床表现★★ 肺癌最常见的症状为咳嗽、痰中带血丝肺癌最常见的症状为咳嗽、痰中带血丝3、辅助检查、辅助检查★★ （（1））胸部胸部X线检查是发现肺癌的重要方法（最简单）线检查是发现肺癌的重要方法（最简单） （（2）纤维支气管镜检查最适宜中心型肺癌的检查和诊断纤维支气管镜检查最适宜中心型肺癌的检查和诊断 （（3）痰脱落细胞检查（最可靠）痰脱落细胞检查（最可靠）第四节第四节 食管癌食管癌1．临床表现：．临床表现：★★ 食管癌早期症状可有食管异物感、进食梗噎感食管癌早期症状可有食管异物感、进食梗噎感 后期典型症状是进行性吞咽困难后期典型症状是进行性吞咽困难 2．诊断：．诊断：（（1）食管脱落细胞检查：现为食管癌普查或早期诊断首选食管脱落细胞检查：现为食管癌普查或早期诊断首选 （（2）钡餐）钡餐X线食管检查：早期显示管壁僵硬、黏膜皱襞增粗或断裂、线食管检查：早期显示管壁僵硬、黏膜皱襞增粗或断裂、伴有细小的充盈缺损或龛影。

伴有细小的充盈缺损或龛影 （（3）纤维食管镜检查）纤维食管镜检查+活检：为最主要、最常用的检查法活检：为最主要、最常用的检查法第二十五单元第二十五单元 泌尿、男性生殖系统损伤泌尿、男性生殖系统损伤第一节第一节 肾损伤肾损伤1．病理：．病理：（（1）肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和）肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和(或或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整 （（2）肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可）肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿如肾盂肾盏黏膜破裂，则可有明显的血尿致肾周血肿如肾盂肾盏黏膜破裂，则可有明显的血尿通常不需手术治疗即可自行愈合通常不需手术治疗即可自行愈合3）肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达）肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外肾盂肾盏黏膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗需手术治疗需手术治疗4）肾蒂损伤（最严重））肾蒂损伤（最严重） 肾蒂血管损伤比较少见肾蒂肾蒂血管损伤比较少见肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。

来不及诊治就死亡 .最严重的肾损伤类型是肾蒂断裂最严重的肾损伤类型是肾蒂断裂第二节第二节 尿道损伤尿道损伤根据损伤的程度可分为尿道挫伤、尿道撕裂伤和尿道断裂 前尿道损伤 后尿道损伤病 骑跨伤 骨盆骨折 球 部 膜 部 休克少见 休克多见 有尿道外口滴血 无尿道外口滴血 尿潴留少见 尿潴留常见 尿外渗在阴茎及会阴 尿外渗前列腺、膀胱周围第二十六单元第二十六单元 泌尿、男性生殖系统感染泌尿、男性生殖系统感染 肾结核肾结核 肾结核病变根源在肾，症状在膀胱。

肾结核病变根源在肾，症状在膀胱1．临床表现：．临床表现： 顽固性尿频、尿急、尿痛为主要症状，其中尿频出现最早顽固性尿频、尿急、尿痛为主要症状，其中尿频出现最早 脓尿是肾结核常见的症状脓尿是肾结核常见的症状 血尿为终末血尿是肾结核的重要症状血尿为终末血尿是肾结核的重要症状2．治疗：．治疗：（（1）全身支持疗法）全身支持疗法（（2）药物治疗：首选药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素药）药物治疗：首选药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素药物治疗关键在足时足量，时间至少半年以上物治疗关键在足时足量，时间至少半年以上（（3）手术治疗：手术治疗前后均需配合抗结核药物治疗手术前用）手术治疗：手术治疗前后均需配合抗结核药物治疗手术前用药不应少于药不应少于2周，术后用药不少于半年周，术后用药不少于半年第二十七单元第二十七单元 尿石症尿石症 上尿路结石（肾、输尿管结石）上尿路结石（肾、输尿管结石）1．临床表现：．临床表现：（（1）肾绞痛：体积较大的结石因活动度小，疼痛较轻，但易引起肾积水易活）肾绞痛：体积较大的结石因活动度小，疼痛较轻，但易引起肾积水易活动的小结石刺激尿路，常引发肾绞痛，伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。

动的小结石刺激尿路，常引发肾绞痛，伴有恶心、呕吐等胃肠道症状2）血尿：一般为镜下血尿血尿：一般为镜下血尿 （（3）感染症状感染症状4）影像学检查：腹平片可见肾、输尿管走行区结石影；排泄性尿路造影可显）影像学检查：腹平片可见肾、输尿管走行区结石影；排泄性尿路造影可显示梗阻以上部位的扩张积水；示梗阻以上部位的扩张积水；CT可发现肾脏或输尿管积水和相应部位的结可发现肾脏或输尿管积水和相应部位的结石2．治疗：．治疗：（（1）保守治疗：对结石直径小于）保守治疗：对结石直径小于0.6cm以下而表面光滑的结石，适合保守治疗以下而表面光滑的结石，适合保守治疗 （（2）体外震波碎石：对结石直径小于）体外震波碎石：对结石直径小于2.5cm并且无输尿管梗阻者，可行体外震并且无输尿管梗阻者，可行体外震波碎石3）手术治疗：适应于结石直径大于）手术治疗：适应于结石直径大于1cm；合并感染、梗阻、肾功能损害，经；合并感染、梗阻、肾功能损害，经非手术治疗无效者手术方式有肾盂切开取石；肾实质切开取石；输尿管切非手术治疗无效者手术方式有肾盂切开取石；肾实质切开取石；输尿管切开取石；肾切除和肾部分切除等开取石；肾切除和肾部分切除等。

.上尿路结石最常见的典型症状是：腰疼痛上尿路结石最常见的典型症状是：腰疼痛+ +血尿血尿第二十八单元第二十八单元 泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤第一节第一节 肾肿瘤肾肿瘤1．临床表现：常见症状为血尿（间歇无痛肉眼血尿）、肿块和疼痛．临床表现：常见症状为血尿（间歇无痛肉眼血尿）、肿块和疼痛肾癌肾外表现有低热、血沉增快、高血压、红细胞增多症、高血钙等肾癌肾外表现有低热、血沉增快、高血压、红细胞增多症、高血钙等 2．诊断：典型三大症状．诊断：典型三大症状+X线检查线检查+尿路造影尿路造影+超声、超声、CT、、MRI等第二节第二节 膀胱肿瘤膀胱肿瘤1．病理：．病理：★★ 浸润深度是肿瘤临床（浸润深度是肿瘤临床（T）和病理（）和病理（P）分期的依据分期的依据 肿瘤分布以侧壁、后壁最多，其次为三角区和顶部肿瘤分布以侧壁、后壁最多，其次为三角区和顶部2．临床表现．临床表现★★ 膀胱肿瘤的主要表现为：间歇性无痛性肉眼全程血尿膀胱肿瘤的主要表现为：间歇性无痛性肉眼全程血尿 诊断主要依据膀胱镜检查及病理活检证实诊断主要依据膀胱镜检查及病理活检证实治疗：治疗：以手术治疗为主分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除，膀胱部分切除术以及以手术治疗为主。

分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除，膀胱部分切除术以及膀胱全切术等放疗和化学治疗处于辅助地位膀胱全切术等放疗和化学治疗处于辅助地位因膀胱肿瘤复发率较高，因此凡保留膀胱的手术病人应严密随诊，每因膀胱肿瘤复发率较高，因此凡保留膀胱的手术病人应严密随诊，每3个月做个月做一次膀胱镜并定期做膀胱内灌注化疗一次膀胱镜并定期做膀胱内灌注化疗 ？肾肿瘤常见的？肾肿瘤常见的3 3大症状是：血尿、疼痛、包块大症状是：血尿、疼痛、包块第二十九单元第二十九单元 泌尿系梗阻泌尿系梗阻第一节第一节 前列腺增生（ＢＰＨ）前列腺增生（ＢＰＨ）1．诊断：．诊断：（（1）进行性排尿困难病史）进行性排尿困难病史+直肠指诊直肠指诊2））B超检查：可了解前列腺大小对上尿路有无影响，并可测定残超检查：可了解前列腺大小对上尿路有无影响，并可测定残余尿量3）尿动力学检查：可发现排尿功能改变，并可用于鉴别神经原性）尿动力学检查：可发现排尿功能改变，并可用于鉴别神经原性膀胱功能障碍膀胱功能障碍4）残余尿测定：导尿法或Ｂ超法测定，正常人残余尿应小于）残余尿测定：导尿法或Ｂ超法测定，正常人残余尿应小于10ml第二节　急性尿潴留第二节　急性尿潴留1．治疗：．治疗：导尿是急性尿潴留时最常用的方法。

导尿是急性尿潴留时最常用的方法第三十单元第三十单元 泌尿、男生殖系其他疾病泌尿、男生殖系其他疾病 鞘膜积液鞘膜积液 1 睾丸鞘膜积液 呈球形或卵圆形，表面光滑，有弹性和囊样感，无压痛，触不到睾丸和附睾透光试验阳性，若积液为脓性、血性或乳糜性，则透光试验为阴性B型超声检查呈液性暗区 2 精索鞘膜积液 常位于腹股沟或睾丸上方，积液的鞘膜囊与睾丸有明显分界 3 睾丸、精索鞘膜积液 阴囊有梨形肿物，睾丸亦模不清 4 交通性鞘膜积液 站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔，鞘膜囊缩小或消失，睾丸可触及 第三十一单元第三十一单元 骨骨 折折 概概 述述1．诊断：．诊断： 骨折的特有体征：畸形、反常活动、骨擦音骨折的特有体征：畸形、反常活动、骨擦音(感感)2．并发症：．并发症：（（1）早期并发症：出血，休克，内脏损伤，大血管损伤，神经系统）早期并发症：出血，休克，内脏损伤，大血管损伤，神经系统损伤，骨筋膜室综合征，感染，脂肪栓塞等损伤，骨筋膜室综合征，感染，脂肪栓塞等2）晚期并发症：关节僵硬，骨延迟愈合或不愈合，畸形愈合，损）晚期并发症：关节僵硬，骨延迟愈合或不愈合，畸形愈合，损伤性骨化伤性骨化(骨化性肌炎骨化性肌炎)，创伤性关节炎，缺血性骨坏死，褥疮、坠积，创伤性关节炎，缺血性骨坏死，褥疮、坠积性肺炎、尿路感染及结石等。

性肺炎、尿路感染及结石等3．治疗：．治疗： 闭合性骨折的治疗原则包括复位、固定和功能锻炼三个基本环节闭合性骨折的治疗原则包括复位、固定和功能锻炼三个基本环节 开放性骨折应力争伤后开放性骨折应力争伤后6~8小时内彻底清创，变开放性骨折为闭合小时内彻底清创，变开放性骨折为闭合性骨折，按闭合性骨折的治疗原则处理性骨折，按闭合性骨折的治疗原则处理  常见骨折诊断常见骨折诊断1．桡骨下端骨折：．桡骨下端骨折：（（1）多由间接暴力所引起跌倒时，手掌着地，腕关节处于背屈状态，）多由间接暴力所引起跌倒时，手掌着地，腕关节处于背屈状态，引起伸直型桡骨远端骨折引起伸直型桡骨远端骨折—Colles骨折；反之，跌倒时，腕关节掌屈，骨折；反之，跌倒时，腕关节掌屈，手背着地，致屈曲型骨折手背着地，致屈曲型骨折——Smith骨折 Colles骨折临床上多见骨折临床上多见2）典型外伤史，伤后腕关节明显肿胀，压痛和功能障碍，有典型的）典型外伤史，伤后腕关节明显肿胀，压痛和功能障碍，有典型的畸形伸直型骨折表现为畸形伸直型骨折表现为“枪刺刀枪刺刀”样畸形样畸形(正位观正位观)和和“餐叉餐叉”样畸形样畸形(侧面观侧面观)。

再结合再结合X线片，即可作出明确诊断线片，即可作出明确诊断2．股骨颈骨折：．股骨颈骨折：（（1）病因和分类：根据）病因和分类：根据X线正位片上显示的骨折线倾斜度，即骨折线与线正位片上显示的骨折线倾斜度，即骨折线与两髂嵴连线所成的夹角两髂嵴连线所成的夹角(Pauwel角角)，大于，大于50°者称内收型骨折，常有移者称内收型骨折，常有移位，固定困难；小于位，固定困难；小于30°者则称外展型骨折，多有嵌插，较稳定，愈合者则称外展型骨折，多有嵌插，较稳定，愈合率高3．胫、腓骨干骨折：．胫、腓骨干骨折：胫、腓骨干骨折居全身长管骨折第一位，常为直胫、腓骨干骨折居全身长管骨折第一位，常为直接暴力所致，中下接暴力所致，中下1/3骨折常引起骨筋膜室综合征骨折常引起骨筋膜室综合征(胫前区与腓肠肌区硬胫前区与腓肠肌区硬肿痛肿痛)；下；下1/3骨折因血运不良，往往发生骨折延迟愈合或不愈合腓骨骨折因血运不良，往往发生骨折延迟愈合或不愈合腓骨上段骨折，尚能合并腓总神经损伤上段骨折，尚能合并腓总神经损伤(足下垂及拇趾不能背伸足下垂及拇趾不能背伸)第三十二单元第三十二单元 关节脱位关节脱位 肩关节脱位肩关节脱位 前脱位（最多见）、后脱位、盂下脱位、盂上脱位前脱位（最多见）、后脱位、盂下脱位、盂上脱位 表现：方肩、表现：方肩、Dugas征（＋）征（＋） 髓关节脱位髓关节脱位1．严重而典型的外伤史；．严重而典型的外伤史；2．后脱位时患肢呈屈曲、内收、内旋畸形并有弹性固定；．后脱位时患肢呈屈曲、内收、内旋畸形并有弹性固定；3．伤侧股骨粗隆上移，臀部膨隆，有时能扪及股骨头；．伤侧股骨粗隆上移，臀部膨隆，有时能扪及股骨头；4．．X线检查可了解脱位情况，是否合并髓曰后缘骨折等；线检查可了解脱位情况，是否合并髓曰后缘骨折等；5．手法复位。

手法有：．手法复位手法有：Allis法法(提拉法提拉法)、、 Bigelow法法(旋转法旋转法)、、 Stimson法法(悬垂法悬垂法) 3个月后练习负重活动，持重过早易致股骨个月后练习负重活动，持重过早易致股骨头缺血坏死及创伤性关节炎头缺血坏死及创伤性关节炎第三十三单元第三十三单元 骨与关节感染性疾病骨与关节感染性疾病急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎1．诊断：．诊断：（（1）急性骨髓炎常见于）急性骨髓炎常见于10岁以下儿童，多发生在长骨的干骺端，病理改变岁以下儿童，多发生在长骨的干骺端，病理改变有骨膜下脓肿、死骨、病理性骨折有骨膜下脓肿、死骨、病理性骨折2）小儿有化脓性病灶，患肢不肯移动，干骺端深压痛显著可初步诊断为）小儿有化脓性病灶，患肢不肯移动，干骺端深压痛显著可初步诊断为急性骨髓炎急性骨髓炎3）早期局部分层穿刺有助于确诊，涂片找脓细胞及细菌，并作细菌培养、）早期局部分层穿刺有助于确诊，涂片找脓细胞及细菌，并作细菌培养、药敏试验药敏试验4）一般发病后）一般发病后2周左右，周左右，X线片才显示骨质破坏和骨膜反应线片才显示骨质破坏和骨膜反应2．治疗：．治疗： （（1）） 抗生素治疗抗生素治疗 早期、足量用药，选用一种针对革兰阳性球菌，另早期、足量用药，选用一种针对革兰阳性球菌，另一种为广谱抗生素。

一种为广谱抗生素 （（2）） 手术治疗手术治疗 钻孔引流、开窗减压钻孔引流、开窗减压慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 [诊断诊断] 多有急性发病史多有急性发病史 骨失去原有形态，肢体增粗、变形骨失去原有形态，肢体增粗、变形 皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕 经久不愈的溃疡、窦道，流臭脓，排除死骨经久不愈的溃疡、窦道，流臭脓，排除死骨 X 线片示：有无死骨，了解形状、数量、大小和部位，线片示：有无死骨，了解形状、数量、大小和部位，以及附近包壳生长情况以及附近包壳生长情况脊柱结核脊柱结核1．临床表现：．临床表现：（（1）早期症状不明显早期症状不明显 （（2）脊柱屈曲障碍，腰椎结核不能弯腰，）脊柱屈曲障碍，腰椎结核不能弯腰， 需下蹲拾物，称需下蹲拾物，称拾物试验阳性拾物试验阳性（（3）脊椎有后突或侧弯畸形，尤以胸椎结核多见脊椎有后突或侧弯畸形，尤以胸椎结核多见4）晚期形成寒性脓肿，颈椎结核寒性脓肿多在咽后壁；胸椎结）晚期形成寒性脓肿，颈椎结核寒性脓肿多在咽后壁；胸椎结核寒性脓肿位于椎旁，须核寒性脓肿位于椎旁，须 X线摄片方能发现；腰椎寒性脓肿出现摄片方能发现；腰椎寒性脓肿出现在腹股沟和下腹部，穿破后往往形成经久不愈的瘘管。

腹股沟和下腹部，穿破后往往形成经久不愈的瘘管2．治疗：．治疗：（（1）全身疗法：适当休息、增强营养、抗痨全身疗法：适当休息、增强营养、抗痨2）局部疗法：局部制动、穿刺注药、病灶清除术或寒性脓肿刮）局部疗法：局部制动、穿刺注药、病灶清除术或寒性脓肿刮除术拾物试验阳性的骨关节疾病是：腰椎结核？拾物试验阳性的骨关节疾病是：腰椎结核第三十四单元第三十四单元 骨肿瘤骨肿瘤 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤是一种潜在恶性或介于良恶之间的溶骨性肿瘤好发年龄20~40岁，女性较多好发部位为股骨下端和胫骨上端 [临床表现] 主要症状为疼痛和肿胀压迫局部有乒乓球样感觉和压痛，病变的关节活动受限 [X线特征] 主要表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应病灶处骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变 骨肉瘤骨肉瘤 是一种最常见的恶性骨肿瘤好发于青少年，好发部位为股骨下端和胫骨上端和肱骨近端的干骺端 [临床表现] 主要症状为疼痛，多为持续性，逐渐加剧，伴有全身恶病质病变附近的关节活动受限，肿瘤表面皮温升高，静脉怒张 [X线特征] 密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合型骨质破坏，骨膜反应明显，可见Codman三角或呈“日光射线”形态。

第三十五单元第三十五单元 劳损性疾病劳损性疾病第一节第一节 肩关节周围炎肩关节周围炎 临床表现：临床表现：（（1）起病缓，病程长，症状冬春季加重、夏秋季减轻，有自愈倾）起病缓，病程长，症状冬春季加重、夏秋季减轻，有自愈倾向2）肩痛开始较轻，以后逐渐明显，甚至疼痛难忍，向颈、耳、）肩痛开始较轻，以后逐渐明显，甚至疼痛难忍，向颈、耳、前臂及手放射前臂及手放射3）压痛范围广压痛范围广4）活动障碍以外展、抬举、旋转较重，致使系裤带、梳头、摸）活动障碍以外展、抬举、旋转较重，致使系裤带、梳头、摸背、洗脸感到困服背、洗脸感到困服5）晚期肩臂部肌萎缩晚期肩臂部肌萎缩6）关节周围无红、肿、热等感染征象关节周围无红、肿、热等感染征象 第二节第二节 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 临床表现：临床表现：（（1）症状：）症状：①①体力劳动者多见，既往可有外伤史或腰部反复疼痛和扭伤史体力劳动者多见，既往可有外伤史或腰部反复疼痛和扭伤史②②腰背痛反复发作，常伴臀部感应痛腰背痛反复发作，常伴臀部感应痛③③坐骨神经痛：呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背坐骨神经痛：呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。

④④肢体麻木，肌肉瘫痪：突出髓核组织严重压迫神经根时肢体麻木，肌肉瘫痪：突出髓核组织严重压迫神经根时⑤⑤马尾综合征：中央型腰椎间盘突出症，常压迫突出平面以下的马尾神经，出马尾综合征：中央型腰椎间盘突出症，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现会阴部麻木，排便、排尿无力，可表现为急性尿潴留和排便不能控制是急现会阴部麻木，排便、排尿无力，可表现为急性尿潴留和排便不能控制是急诊手术的指征诊手术的指征2）体征：）体征：①①突出间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛突出间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛②②为减少神经根的压迫，腰部脊柱有侧凸，活动受限为减少神经根的压迫，腰部脊柱有侧凸，活动受限③③叩击突出间隙椎旁软组织时，可引发或加重坐骨神经痛叩击突出间隙椎旁软组织时，可引发或加重坐骨神经痛④④直腿抬高试验和加强试验阳性，应记录角度直腿抬高试验和加强试验阳性，应记录角度⑤⑤感觉、运动和腱反射改变：感觉、运动和腱反射改变：L3~4椎间盘突出压迫椎间盘突出压迫L4神经根时，可出现膝前及神经根时，可出现膝前及小腿中上段前内侧皮肤麻木、伸膝无力、膝反射减弱或消失；小腿中上段前内侧皮肤麻木、伸膝无力、膝反射减弱或消失；L4~5间盘突出压间盘突出压迫迫L5神经根时，可出现小腿外侧或足背内侧皮肤麻木，跖趾背伸力降低；神经根时，可出现小腿外侧或足背内侧皮肤麻木，跖趾背伸力降低；L5~S1间盘突出压迫间盘突出压迫Sl神经根时，可出现小腿及足背外侧、足底皮肤麻木，足神经根时，可出现小腿及足背外侧、足底皮肤麻木，足趾跖屈力下降，跟腱反射减弱或消失。

趾跖屈力下降，跟腱反射减弱或消失。