疼痛患者镇痛管理 PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疼痛患者镇痛管理,术后镇痛治疗规范,镇痛药物,术后镇痛最常用的药物有阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类药，如曲马多等解热镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用硬膜外镇痛时局麻药常选用布比卡因，其作用时间较长，如浓度低于0.2%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全镇痛方法,传统的术后镇痛方法有口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等由于这些方法：,不能及时止痛；,血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果往往不够满意；,不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全，而对于需求量较小的病人又可能用药过量，抑制呼吸；,重复肌内注射造成注射部位疼痛，对病人产生不良的心理影响现以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法为好硬膜外镇痛,包括硬膜外单次和持续给药常选用吗啡，吗啡可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体成人常用剂量为23mg/次，用生理盐水稀释至10ml注入，注药后约30分钟起效；持续624小时，平均为12小时疼痛再度出现时，可重复给药不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。

药液中加入氟哌利多2.5mg，既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在23mg，对老年危重病人更应警惕锁定时间（lock out time），是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令；,背景剂量（basal infusion）为设定的持续给药量注意事项,PCA的药物配方种类较多，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，常用0.1%0.2%布比卡因加小量的芬太尼或吗啡无论采用PCIA或PCEA，医生都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果在此期间，医生应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，达到安全有效的个体化镇痛的目的,病人自控镇痛,病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）即在病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。

它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题PCA装置包括：注药泵；自动控制装置，一般用微电脑控制；输注管道和防止反流的单向活瓣等分类,病人自控静脉镇痛（PCIA）；,病人自控硬膜外镇痛（PCEA）常用术语,负荷剂量（loading dose），指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC）所需药量；,单次剂量（bolus dose），是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量；,慢性疼痛诊疗规范,定义：慢性疼痛为非恶性病因引起、对病人健康或功能产生不良影响、持续或间断发作的疼痛在基础知识、技术以及有效处理慢性疼痛和疼痛相关问题的治疗慢性疼痛的处理涉及广泛的医疗领域，包括社会心理功能及生活质量实施一个特殊的处理方法应以对病人健康状态的全面评估为基础准确的诊断和对潜在病因的适当治疗可增强镇痛、改善转归对病人行全面病史询问,了解病人的一般内科情况及内外科合并疾病的程度了解慢性疼痛综合征，其他可伴发疼痛并类似疼痛综合征的内外科疾病了解疼痛危象的诊断和处理了解内科急症及潜在病因或治疗所引起并发症的诊断和处理全面评估和制定治疗计划,病史：包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。

记录伴随症状(如运动、感觉和自主系统的变化)并了解以前的诊,断检查、治疗结果和目前的治疗体格检查：包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查，同时注意其他相关系统不仅要对疼痛原因，还要对疼痛的影响(如身体状态下降)进行评估和记录社会心理评估：包括目前的精神心理症状(如焦虑、抑郁或愤怒)、精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及疼痛的意义记录家庭状况、职业、法律问题及相关健康机构明确病人及其他受影响的人(如雇主、律师)或其他部门(如劳工赔偿部、社会安全部)的期望印象和鉴别诊断：通过病史、体格检查、社会心理评估的资料进行初步鉴别诊断，从而对可能病因和疼痛影响形成诊断印象治疗计划：一旦明确诊断，制定的治疗方案应有病人、相关专业人员及其他相关人员(如其他有影响的人或有资质的心理咨询者)的加入，并与病人探讨治疗的目标和结果诊断评估,使用和解释诊断，包括诊断性神经阻滞、影像特征、药物诊断、电诊断及实验室检查等诊断评估是病史和体格检查的必要补充，据此提出治疗方案、所需费用及复诊计划会诊及医疗配合,麻醉医师应就疼痛综合征的诊断、治疗、康复及目标安排适当的会诊并与其他医疗专业、康复及职业机构、社会及法律组织配合进行治疗。

定期监测检查临床效果,保持准确完整的疼痛记录病人的疼痛报告是疼痛评估的基本资料，应定期采集定期随访可包括但不局限于病人对治疗效果的口头报告、其他疼痛记录(如疼痛日记)及疼痛处理副作用报告多学科疼痛处理,多学科治疗在提高镇痛效果和改善健康状况(如功能状况、生活质量)方面是有效的 它通过应用理疗、生物反馈、行为调整或其他社会心理学技术，从而减少或消除药物治疗在多学科治疗慢性疼痛方面，麻醉医师起到了独特的作用，如评估病人、提供并解释诊断临床用药、提供多种给药方法、提供暂时或长期神经阻滞、提供神经调节技术多重疼痛处理,在一名医师指导下，联合使用不同疗法以获得相加效应或降低副作用包括但不局限于联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗(如理疗)与神经阻滞或药物治疗、不同类型的多种药物治疗如果单一治疗存在不能接受的副作用，应考虑多重治疗如联合使用神经阻滞、多种用药或康复疗法镇痛辅助药：抗抑郁药、膜稳定剂、非甾体类消炎药(NSAIDS),具体药物和剂量应因人而异，要监测其优点和副作用NSAIDS和膜稳定药(如抗惊厥药)也可用来减轻疼痛局部交感神经阻滞,客观评估局部交感神经阻滞的程度在病人整体治疗计划中，由麻醉医师施行适当的局部交感神经阻滞。

为了确保审慎地使用局部交感神经阻滞，应进行定期监测以评估其利弊(如感觉或运动阻滞；交感阻滞失败，尤其是上肢；局麻药中毒；穿刺点感染)皮质类固醇注射疗法,局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分随后适当监测其对健康的影响，包括镇痛效果、功能以及对局部组织和下丘脑垂体肾上腺轴的副作用神经刺激疗法,经皮电神经刺激法(TENs)简单且危险性低，是诊所或家庭早期治疗的选择TENS也可作为辅助疗法外周神经刺激法(PNS)仅适于患有单一外周神经病变且对诊断性局部神经阻滞和刺激试验有反应者脊髓刺激法(SCS)不是一线疗法，但口服药治疗无效后可考虑使用SCS可能对治疗外周神经痛或脊髓病变(如蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化)引起的疼痛有效应用之前须行经皮电刺激试验阿片类药物疗法,当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类药物，应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药神经毁损技术,神经毁损技术是用化学品(如酒精或酚)或热损害(如射频或冷冻)破坏神经组织施行神经毁损前应使用局麻、成像或电刺激确定针的位置成功的暂时神经阻滞并不保证后来的神经毁损成功尽管报道神经毁损引起的副作用发生率很低，但也可能对病人带来灾难性的影响。

已报导的副作用包括运动感觉自主神经障碍(却麻痹、传入神经阻滞疼、扩约肌失控或阳痿)、再生痛、神经痛神经毁损技术应作为疼痛综合治疗的一部分，仅在其他治疗失败后作为最后手段使用应定期随访评估疼痛和其他健康情况癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗,癌痛的评估方法,数字分级法(NRS)：数字分级法用0,10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字,程度分级标准：0无痛；1,3轻度疼痛；4,6中度疼痛；7,10重度疼痛国际上通用,根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级,0级：无疼痛,级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰,级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰,级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位,目测摸拟法(略),三阶梯止痛原则,第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用但该类药有,“,天花板效应,”,。

只能用一种不行就改为第二阶梯止痛药物第二阶梯：弱阿片类药品主要有可待因等该药对中度疼痛有良好的止痛效果，该类药物的安全使用剂量被有封顶效应的NSAID药物剂量所限，当癌痛不能消除时应改用第三阶梯止痛药物第三阶梯：强阿片类药品，主要有吗啡、芬太尼、美 沙酮等，该类药物可选剂型多，且无,“,天花板效应,”,只要能正确选择，按时给药，用量恰当并合理使用辅助药物，预防及治疗不良反应，90%以上中，重度癌痛患者可消除疼痛。