测定技术支气管激发试验.docx

测定技术支气管激发试验气道反应性的特点 自然界存在着各种各样的刺激物，包括尘螨、动物皮毛、花粉等生物性刺激、冷 空气等物理刺激，以及甲苯、二氧化硫等各种化学气体的刺激，当这些刺激物被 吸入时，气道可作出不同程度的收缩反应，此现象称为气道反应性( airway responsiveness )反应的强度可因刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受 刺激个体对刺激的敏感性而有所不同正常人对这种刺激反应程度相对较轻或无 反应；而在某些人群(如手足多汗症 3)其气管、支气管敏感状态异常增高，对 这些刺激表现出过强或 / 和过早出现的反应，则称为气道高反应性 (bronchial hyperresponsiveness, BHR 或 airway hyperresponsiveness ， AHR) 一、 气道反应性的剂量 - 反应曲线气道反应性的改变可表现为气道的舒张和收缩，通过气道管径的大小反映出 来由于在整体上测定气道管径有困难，根据流体力学中阻力与管腔半径的 4 次 方成反比这一原理，临床和实验室检查常用测定气道阻力的大小来反应气道管腔 的改变同时，由于气道阻力与气体流速成反比，因而气体流速( FEV1 、 PEF 等)也常用于反映气道管径的大小。

图 1 显示不同情形下气道反应性的剂量反应曲线随刺激药物量的增大， 气道阻力上升，呈 S 型改变，气道阻力对较低浓度的刺激无明显反应，为曲线 的低平台部分，然后随刺激浓度的增加，气道阻力增加，但当反应达到最大值时， 即使再增加刺激浓度也无反应，出现曲线的高平台部分图中曲线 A 为正常曲 线；曲线 B 左移，提示较小剂量的刺激即可引起气道管径的改变，敏感性 ( sensitivity )增加；曲线 C 幅度增大，提示其刺激域虽与正常曲线相同， 但增加剂量情况下其气道反应的强度，即反应性( reactivity )增大曲线 D 则为气道敏感性和反应性均增高图 2 显示了不同受试者的特征曲线临床实践中，考虑到受试者的安全性，一般当给予刺激后机体反应达到一定 的强度(如 FEV 1 较基础值下降 20 ％或以上)时即终止激发试验，而无需达 到反应最大值二． 气道高反应性的特征：多种刺激，包括物理性、化学性及生物性因素均可影响 BHR 致喘因子的强 弱程度及作用时间的长短，决定了气道收缩反应的强弱、是否发病及其发作的严 重程度 BHR 是支气管哮喘的重要病理生理特征之一，手足多汗症3 患者气道 对各种刺激物的敏感性为正常人气道的100〜1000倍。

尽管手足多汗症3患 者的气道反应性较高，但与正常人之间也存在一定的重叠 BHR 者并非都是手 足多汗症3患者但手足多汗症3患者的 BHR 程度常较非手足多汗症3的其他 BHR 升高为重，且症状越严重者其剂量反应曲线越左移、斜率越高，剂量反应曲 线特征见图 2 非变应原刺激，一般仅引起手足多汗症3的急性发作，但变应 原刺激既可引起手足多汗症3急性发作(速发相)，也可引起手足多汗症3慢性 发作(迟发相)在病理上， BHR 者有程度不同的气道炎症性改变，包括粘膜 上皮损伤、纤毛脱落、腺体增生、支气管腔内分泌物增多、基底膜增厚、平滑肌 增生、和炎性细胞浸润等，严重者可有气道重塑吸入性支气管激发试验前准备吸入性支气管激发试验吸入性支气管激发试验是临床及实验中采用最为普遍的方法包括各种吸入非特 异性激发物，如组织胺、乙酰甲胆碱、乙酰胆碱、腺苷、白三烯 E4 、高渗盐水、 低渗盐水、冷空气吸入，以及尘螨、花粉、动物皮毛等特异性抗原刺激物常见 的刺激物见 表 1 通过刺激物的量化测量及与其相应的反应程度，还可判断气 道高反应性的程度吸入激发物的制备与储存1. 稀释液：磷酸组织胺( histamine phosphate )或氯化乙酰甲胆碱( methacholine chloride )为粉剂，需用稀释液稀释后才能用于吸入。

稀释 液常用生理盐水 (0.9%NaCl) ，因其等渗且配制容易，其缺点为略呈酸性 (pH<5.0) 也有学者建议用 0.5%NaCl+0.275%NaHCO3+0.4%Phenol 的水溶液， 该配方稀释液等渗， pH=7.0 ，且含酚防腐，保存时间较久，但配制较为复杂 蒸馏水(注射用水)因其为低渗溶液，可诱发气道痉挛而不宜作为稀释液2. 配制：通常是先配制 “ 原液 ” (可用于激发试验的最高浓度激发液)， 如 5% 组织胺、 5% 乙酰甲胆碱、 1:20 抗原等，以利于储存于需要时才将原 液按对半或 4 倍稀释亦可按需要倍增激发物浓度，配制成浓度为 0.03 、 0.06 、 0.12 、 0.25 、 0.5 、 …… 至 32mg/ml ，或按表 28-2 〜 4 所示 之浓度配制，然后分别存储于不同的容器中注意配制液应充分溶解及均匀后才 能使用，配制过程时间应尽量缩短，组织胺应避光雾化吸入装臵射流雾化器 借助高速气体流过毛细管孔口并在孔口产生负压，将液体吸至管口 并撞击，形成雾化颗粒（雾粒），亦称气溶胶可用瓶装压缩气源或电动压缩气 源产生高速气体此类型雾化器仅需患者作潮气呼吸，无需其它呼吸动作配合， 患者易于掌握。

对年老，年幼病者及严重气促病者最为适用手捏式雾化器 亦采用射流雾化原理，以手捏加压驱动雾化器产生雾液常用的 有 De Velbiss 40 雾化器或其仿造、改进型材质为玻璃或塑料释雾量每揿 0.0030 士 0.0005ml, 70%~80% 雾粒直径 ＜5 卩 m超声雾化器 通过电流的转换使超声发生器发生高频振荡，经传导至液面产生雾 粒多数超声雾化产生之雾粒直径较小（1卩m ）、均匀而量大（相同时间内 较射流雾化器释雾量大2〜4倍），吸入时间过长可致气道湿化过度，对支气 管哮喘或严重 COPD 者并不合适此外，超声作用也可能破坏某些激发物成分， 尤其是生物激发物但利用其释雾量大的特点，可用于高渗盐水、低渗盐水或蒸 馏水吸入激发试验雾化吸入的影响因素雾化吸入是通过雾粒（携带激发药物的载体）在支气管树及肺泡的沉积而起作用 的雾粒直径的大小、吸气流速以及气道的通畅性均可影响雾粒在气道的沉积， 从而影响气道反应性1 ．雾粒直径：最适宜的雾粒直径为3-5卩m，雾粒过小（＜0.5卩m）不易在呼吸道停留而 随呼气排出，且所携带药物能力有限（3 0.5卩m的颗粒只有少10 U m 颗粒的1/8000大小）；而雾粒过大（＞10 u m）则被截留在上呼吸道，不能 进入支气管树沉积而产生刺激作用。

2 ．吸气流速： 吸气流速增加可增加撞击沉积的机会而使雾粒更多地沉积在口咽部及中央气道 慢而深的吸气利于雾粒的重力沉积及扩散沉积，因而使更多的雾粒沉积于外周气 道和肺泡反之，快速呼气因使气道变窄及增加撞击沉积，利于药物的停留作用3 ．气道的通畅性：声门的闭启、气道口径的缩小（如气道痉挛）、气道分泌物对雾粒的截留或阻塞 气道等均可影响雾粒在气道内的沉积作用故气道分泌物较多时应鼓励将其咳 出4 ．鼻腔的过滤：由于鼻腔的过滤作用，直径>1卩m的颗粒多被过滤而使到达支气管及肺部的 药物量不足此外，药物又可直接刺激鼻粘膜而产生副作用因此，推荐经口吸 入雾化吸入，避免经鼻吸入对于需用面罩吸入（如年老、体弱、年幼病者）应 同时夹鼻理想的雾化呼吸方式为：经口从残气量位缓慢吸气至肺总量位（流速 < 1L /sec ） , 吸气末摒气（ 5~10 秒），然后快速呼气此方式适用于定量气雾吸 入连续潮气呼吸者病人多采用自然平静呼吸方式受试者的准备测试前受试者应在实验室休息至少 15 分钟应详细了解受试者的病史、是否曾 经做过激发试验及其结果，是否有严重的气道痉挛发生、并作体格检查，排除所 有激发试验的禁忌症（后述）。

试验前应停用可能干扰检查结果的药物：吸入性短效 b 2 －受体兴奋剂或抗胆 碱能药停用4〜6小时、口服短效b2 -受体兴奋剂或茶碱停8小时、长效 或缓释型停用 24 小时以上、抗组胺药停用 48 小时、色甘酸钠停用 24 小时、 糖皮质激素口服停 24 小时、吸入停 12 小时，并应避免剧烈运动、冷空气吸入 2 小时以上；避免吸烟、咖啡、可口可乐饮料等 6 小时以上对于复查的病人，重复试验应选择每天相同的时间进行以减少生物钟的影响 支气管激发试验具有一定危险性试验时吸入激发物浓度应从小剂量开始，逐渐 增加剂量应备有急救器械和药品，如氧气、雾化吸入装臵与输液设备、吸入型 b 2 －受体兴奋剂、注射用肾上腺素等试验时需有经验的临床医师在场吸入性支气管激发试验的测定常用的吸入方法 ：1.Chai 氏测定法（间断吸入法）为较经典的一种测定方法通过定量雾化吸入器 （Dosimeter） 从低浓度到高浓 度逐次定量吸入雾化液 （ 浓度及剂量见表 28-2~4） ，每次吸入均从残气位 （ 或功能残气位 ） 缓慢深吸气至肺总量位，在吸气开始时通过喷出雾化药物（目 前已有吸气流速触发同步喷出雾化药物的装臵）。

每次吸气时间成人约为 0.6 秒 钟每一浓度吸入 5 次吸入后 3 分钟作肺功能测定继而倍增浓度吸入此 法可对吸入刺激物进行定量，便于标准化欧洲呼吸健康调查委员会（ ECRHS ） 建议使用本法2.Yan 氏测定法（简易手捏式雾化吸入法）1983 年 Yan 氏等建立了简易气道反应性测定方法 该法使用手捏式雾化器来 输送一定雾粒直径和释雾量的组胺或乙酰甲胆碱药物浓度为 3.15 、 6.25 、 25 、 50g/L 四个级别起始剂量为 3.15g /L 吸入 1 次（组胺剂量为 0.03m mol 或乙酰胆碱剂量为 0.05 m mol ），按累积剂量倍增式吸入最大剂量为 50g /L 吸入 8 次（组胺累积剂量为 7.8 m mol 或乙酰胆碱累积剂量为 12.8 m mol ）每次从 FRC 位开始吸入，在吸气开始后同步喷给药物， 1-2 秒内吸至 TLC 位，屏气 3 秒每次吸入后 60 秒测肺功能，接着吸入下一剂量为缩短 激发试验时间，可根据具体情况选用下列方法：（ 1 ）对于高度怀疑或确诊为 手足多汗症3 病者，按常规倍增法吸入激发药物； （2） 对于基础通气功能正常 的非手足多汗症3病人，其浓度或剂量可按 4 倍递增。

但当 FEV1 比基础下降 超过 10% 时，即转回 2 倍递增法剂量流程图 3 ）用潮气呼吸和定量吸 入法时，对于病情轻，稳定，无需用激素控制症状，且基础肺通气功能在正常范 围的患者，根据实际情况选用较高起始浓度（0.125g /L〜2.0g /L ）此法简便快捷、价廉、操作容易、无需电源、便于携带其可靠性和安全性经过 长期的实验室和临床验证得到了证实，适合在我国推广应用，尤其适用于基层医 院及流行病的调查据我们的调查，目前开展激发试验的医院半数以上采用该法3.Cockcroft 测定法（潮气吸入法）采用射流雾化器持续产生雾液，起始浓度 0.03g /L ，最大浓度 32g /L, 每次 潮气呼吸吸入 2 分钟，吸入后分别在 30 秒和 90 秒测定肺功能间隔 5 分钟 后吸入下一浓度 Ryan 等证明了潮气呼吸法与 Chai 氏法所测的 PC20FEV1 结果相近亦有激发试验采用储存袋储存射流雾化器产生的雾粒，通过调整药液 浓度和储存袋容积来调节吸入刺激物的量受试者潮气吸入储存袋中的雾粒因采用连续潮气呼吸形式，需受试者吸入配合较少，尤适用于小儿、老年人等配 合欠佳者，但总测定时间偏长。

Josephs 等研究显示以上三种方法间均有良好的相关性但上述方法操作仍较为 繁琐，间断吸入次数多、时间长，由于需要频繁的进行 FEV 1 测定，反复的深 呼吸易使呼吸肌疲劳，致肺功能指标（如 FEV 1。