医疗质量管理组织及架构（2020年整理）.pdf

1 无锡坤如玛丽医院无锡坤如玛丽医院医疗质量管理组织医疗质量管理组织体系体系 目目 录录 一、医院医疗质量管理委员会一、医院医疗质量管理委员会 1、医疗质量管理委员会 2、医疗安全委员会 3、药事管理委员会 4、护理管理委员会 5、病案管理委员会 6、医院感染委员会 7、输血管理委员会 8、医疗仪器设备管理委员会 9、伦理管理委员会 二、医疗质控管理小组二、医疗质控管理小组 1、医疗质控小组 2、急危重病人抢救小组 3、麻醉精神药品管理小组 4、抗菌药物管理小组 5、临床路径小组 6、住院医师培训小组 7、药品不良反应小组. 8、辐射安全小组. 9、实验生物小组 2 10、医疗废物管理小组 12、传染病防治管理领导小组 13、预防保健工作小组 14、医院医保管理领导小组 15、医保工作自查自纠领导小组 16、医院“社保卡实时结算领导小组” 17、医院控烟工作领导小组 18、药品质量控制管理小组 19、临床医师抗菌药物使用权限的通知 20、关于成立医院污水处理管理小组的通知 3 无锡无锡坤如玛丽医院坤如玛丽医院质量管理质量管理 组织架构图组织架构图 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 医 疗 伦 理 管 理 委 员 会 医 疗 安 全 管 理 委 员 会 药 事 管 理 委 员 会 护 理 管 理 委 员 会 病 案 管 理 委 员 会 医 院 感 染 管 理 委 员 会 临 床 输 血 管 理 委 员 会 医 疗 设 备 管 理 委 员 会 业务院长 医 务 科 医 务 科 、 护 理 部 医 务 科 药 剂 科 护 理 部 医 务 科 、 护 理 部 护 理 部 、 医 务 科 医 务 科 、 检 验 科 设 备 科 院长 4 无锡坤如玛丽医院无锡坤如玛丽医院 玛（医）办字【2016】011 号 关于关于成立成立医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会的的 通通 知知 各科室：各科室： 为了认真贯彻执行医疗事故处理条例和医疗质量管理规定， 切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经 院办公会研究决定成立我院医疗质量管理委员会。

一、医院医疗质量管理委员会成员一、医院医疗质量管理委员会成员 主 任：李心华 副主任：林美霞 姚月珍 邵少英 刘学青 成 员：沈杏观 周建国 朱巧凤 罗明会 孔 君 黄燕燕 郭传星 续翠容 周 丹 沈 洁 孙大均 办公室设在医务科， 由姚月珍同志兼任办公室主任， 负责日常 工作 二、二、医疗质量管理委员会工作医疗质量管理委员会工作制度制度 1）医疗质量管理委员会在业务院长的领导下进行工作，负责完成 医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估 2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技 中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、 提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作 5 4）组织疑难病例、纠纷病案的讨论 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报 7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、 “三基”考核、制 度管理等方面的具体检查，并进行评价 8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提 高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

三、三、医疗质量管理委员会职责医疗质量管理委员会职责 1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理 2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划 3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各 项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写 进行规范 4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施对全院医 疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求 5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定 6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等 事件的院内处理意见 7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开 展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作制定全 院医、技人员质量教育、培训的要求并检查其落实情况 8）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检 查、评价，并提出整改意见按医疗质量标准规范医疗环节，使质量 水平不断提高 主题词：医疗质量管理委员会 通知 报 送：崇安区卫生与计划生育局 无锡坤如玛丽医院办公室 2016 年 1 月 10 日印发 6 共印 20 份 无锡坤如玛丽医院无锡坤如玛丽医院 玛（医）办字【2016】012 号 关于调整医疗安全管理委员会的 通 知 各科室： 为了进一步加强我院医疗安全管理，规范对医疗纠纷处置， 落实医疗不安全因素的整改，防范重大医疗过失行为和医疗事故， 现对我院医疗安全管理委员会成员作以调整。

一、医疗安全管理委员会成员： 主 任：李心华 副主任：林美霞 姚月珍 邵少英 刘学青 成 员：沈杏观 金慧丽 藏建群 罗明会 周建国 朱巧凤 孔 君 续翠容 周 丹 沈 洁 郭传星 孙大均 办公室设在医务科， 由姚月珍同志兼任办公室主任， 负责日常 工作 二、医疗安全管理委员会职责 1.严格执行医疗安全管理制度 ，承担全院医疗安全的日常 管理工作 2.监督、考核医疗安全管理工作实施和考评 3每季度召开一次医院安全管理委员会会议，讨论落实医疗 纠纷赔偿事件的责任追究及有关医疗安全管理中出现的新问题， 提出管理解决办法 7 办公室设在医务科， 由姚月珍同志兼任办公室主任， 负责日常 工作 主题词：医疗安全管理委员会 通知 报 送：崇安区卫生与计划生育局 无锡坤如玛丽医院办公室 2016 年 1 月 10 日印发 共印 20 份 8 无锡坤如玛丽医院无锡坤如玛丽医院 玛（医）办字【2016】013 号 关于成立医院药事管理关于成立医院药事管理委员会委员会的的 通通 知知 各科室：各科室： 为加强药品监督管理，保证药品质量和人体用药安全，维护 人民身体健康和用药的合法权益，根据中华人民共和国药品管 理法和处方管理办法 ，现成立我院药事管理小组： 一、一、药事管理药事管理委员会委员会成员名单成员名单 主 任：李心华 副主任：姚月珍 孔 君 成 员：沈杏观 周建国 包荣华 朱巧凤 续翠容 办公室设在医务科，由孔君同志兼任办公室主任，负责日常 工作。

二、药事管二、药事管理理委员会委员会职责职责 1、监督检查本院贯彻执行药政管理方面的法令、条例、规章 制度等 2、确定本院用药品种范围检查药房、药库药品消耗情况 3、根据医院的实际情况，提出基本用药范围，确定本院的基 本用药名单，按期修订，增删品种 4、监测药品不良反应，及时上报药品不良反应 5、药事管理委员会每季度开会一次，总结本季度药事管理工作 情况 6监督库房药品存放，检查医师处方和用药情况及时通报不 9 合理用药情况定期检查医师处方，每月就存在的问题进行讲评 处方一次 7、加强对抗菌药物临床运用的管理，定期做好抗菌药物临床 运用评估 8、对麻醉药品、精神药品实行特殊管理 主题词：药事管理委员会 通知 报 送：崇安区卫生与计划生育局 无锡坤如玛丽医院办公室 2016 年 1 月 10 日印发 共印 20 份 10 无锡坤如玛丽医院无锡坤如玛丽医院 玛（医）办字【2016】014 号 关于关于成立成立医院医院护理质量管理委员会的护理质量管理委员会的 通通 知知 各科室： 为加强护理质量的核心管理，落实各项规章制度，保障医疗护理 安全，确保医院护理质量的稳定与持续改进，经院办公会议研究决定 成立我院护理质量管理委员会。

一、一、护理质护理质量量管理委员会管理委员会成员成员 主 任：李心华 副主任：邵少英 成 员：续翠容 周 丹 沈 洁 朱彦梅 办公室设在医院护理部， 由邵少英同志兼任办公室主任， 负责 日常工作 二、护理质量管理委员会工作职责护理质量管理委员会工作职责 1、在业务院长领导下进行护理质量管理控制工作 2、负责研究、制定全院护理质量工作的规划，拟定质控计划及 质控管理实施方案 3、制定全院护理工作质量评价标准及考核评价指标，拟定具体 考核评价方法 4、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对 11 全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人 5、每一季度全面检查考核护理工作质量，并进行总结评比，发 现质量上存在的问题和隐患要及时处理并采取改进措施 6、定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题讨论，定期对 护理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业务知识考试 7、组织对护理人员进行质量意识教育 主题词：护理质量管理委员会 通知 报 送：崇安区卫生与计划生育 。