冠脉造影术的护理.docx

心导管检查术心导管检查是通过心导管插管术进行心脏各腔室、瓣膜与血管的构造及功能的检查，包括左、 右心导管检查与选择性左、右心造影等，是一种非常有价值的诊断方法其目的是明确诊断心脏和 大血管病变的部位与性质、病变是否引起了血流动力学改变及其程度,为采用介入性治疗或外科手 术提供依据适应证1. 需作血流动力学检测者，从静脉置人漂浮导管至右心及肺静脉2. 先天性心脏病,特别是有心内分流的先心病诊断3. 心内电生理检查4. 室壁瘤需了解瘤体大小与位置以决定手术指征5. 静脉及肺动脉造影6. 选择性冠状动脉造影术7. 心肌活检术禁忌证1. 感染性疾病，如感染性心内膜炎败血症、肺部感染等2. 严重心律失常及严重的高血压未加控制者3. 电解质紊乱，洋地黄中毒4. 有出血倾向者,现有出血性疾病或正在进行抗凝治疗者5. 外周静脉血栓性静脉炎者6. 严重肝肾损害者方法一般采用经皮穿刺法，局麻后自股静脉.上肢贵要静脉或锁骨下静脉(右心导管术)或股动脉(左 心导管术)插人导管到达相应部位连续测量并记录压力，必要时采血行血气分析插入造影导管至 相应部位,注入造影剂，进行造影护理1. 术前准备(1) 向病人及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧 张，必要时手术前晚遵医嘱给予口服镇静剂，保证充足的睡眠。

2) 指导病人完成必要的实验室检查(血尿常规、血型、出凝血时间、血电解质肝肾功能)胸部X 线、超声心动图等3) 根据需要行双侧废股沟及会明部或上肢锁骨下静脉穿刺术区各皮及清洁皮肤4) 穿刺股动脉者检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便于术中、术后对照观察5 )穿刺股动脉者训练病人术前进行床上排尿6) 指导病人衣着舒适，术前排空膀胱7) 术前不需禁食，术前餐饮食在以六成饱为宜，可进食米饭面条等，不宜喝牛奶吃海鲜和油腻 食物，以免术后卧床出现腹胀或腹泻2. 术中配合(1) 严密监测生命体征、心律、心率变化，准确记录压力数据，出现异常及时通知医生并配合 处理2 )因病人采取局麻，在整个检查过程中神志始终是清醒的，因此，尽量多陪伴在病人身边，多 与病人交谈，分散其注意力，以缓解对陌生环境和仪器设备的紧张焦虑感等同时告知病人出现任 何不适应及时告诉医护人员3) 维持静脉通路通畅，准确及时给药4 )准确递送所需各种器械，完成术中记录5) 备齐抢救药品、物品和器械，以供急需3. 术后护理(1) 卧床休息，做好生活护理2) 静脉穿刺者肢体制动4-6小时;动脉穿刺者压迫止血30分钟后进行加压包扎，以1kg砂袋加 压伤口 6-8小时，肢体制动24小时。

观察动、静脉穿刺点有无出血与血肿，如有异常立即通知医 生检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端的颜色温度、感觉与运动功能情况3) 监测病人的一般状态及生命体征观察术后并发症如心律失常、空气栓塞、出血、感染热 原反应心脏压塞、心脏壁穿孔等冠状动脉造影术冠状动脉造影术(CAG)可以提供冠状动脉病变的部位、性质范围、侧支循环状况等的准确资料,， 有助于选择最佳治疗方案,是诊断冠心病最可靠的方法评定冠状动脉狭窄的程度一般用TIM试验所提出的分级标准①0级:无血流灌注，闭塞血管远 端无血流;②I级:造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈;③II级:冠状动脉狭窄远端可完全 充盈，但显影慢，造影剂消除也慢;④III级:冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠 状动脉血流1. 方法 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插人左、右冠状动 脉口,注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影2. 适应证(1) 对药物治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以及考虑介入性治疗或旁路移植手术2) 胸痛似心绞痛而不能确诊者3) 中老年病人心脏增大心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。

4) 心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者5) 急性冠脉综合征拟行急诊手术者经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌 血流灌注的组治疗技术包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、冠状动脉内支架植人术、冠状动脉 内旋切术、旋磨术和激光成形术等其中,PTCA和支架植入术是目前冠心治疗的重要手段适应证1. 稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的 病人2. 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确狭窄病变显著，病变血管供应中到 大面积存活心肌的病人3. 介入治疗后心绞痛复发、管腔再狭窄的病人4. 急性心肌梗死(1)急诊PCI:发病12小时以内属下列情况者:①ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞(影响ST段 的分析)的心肌梗死;②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克;③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌 证者;④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流WTIMIII级⑵补救性PCI:溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，冠状动脉造影显示TIMIO- II级血流者3)溶栓治疗再通者的PCI:溶栓治疗成功的病人，如无缺血复发表现,7-10天后根据冠状动脉造 影结果，对适宜的残留狭窄病变行PCI治疗。

5. 主动脉-冠状动脉劳路移植术后复发心绞痛的病人包括扩张旁路移植血管的狭窄，吻合口 远端的病变或冠状动脉新发生的病变6. 不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定;心绞痛发作时心电图ST段压低＞1mm,持续 时间>20分钟，或血肌钙蛋白升高的病人方法1. PTCA是经皮穿刺周围动脉(常用桡动脉或股动脉)将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节 段，扩张球囊使狭窄管腔扩大是冠状动脉介入诊疗最基本的手段2. 冠状动脉内支架植人术是将不锈钢或合金材料制成的支架植入病变的冠状动脉内，支撑其管 壁，以保持管腔内血流畅通是在PTCA基础上发展而来的，目的是为了防止和减少PTCA后急性冠 状动脉闭塞和后期再狭窄，以保证血流通畅护理1. 术前护理同心导管检查术外，应注意：(1) 术前指导:进行呼吸、闭气咳嗽训练以便于术中顺利配合手术2) 术前口服抗血小板聚集药物:①择期PTCA者术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林和氯毗格雷； ②对于行急诊PCI或术前6小时内给药者，遵医嘱服用负荷剂量的氯毗格雷3) 对于已经服用华法林的病人，术前应停用3天，并使INR<1.84) 报行桡动脉穿刺者:①术前行Allen试验，即同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌 面苍白时松开尺侧，如10秒内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好.可行桡动脉介人治疗。

②非 术侧上肢留置静脉套管针5) 其他:为了减少造影剂的肾毒性作用，有肾损害者应适当补液和利尿，做好紧急血透的准备2. 术中配合同心导管检查术外，应注意:(1) 告知病人如术中有心悸，胸闷等不适，立即通知医生球囊扩张时，病人可有胸闷心绞痛发 作的症状，应做好安慰解释工作，并给予相应处置2) 重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常时心电及血压的 变化，发现异常，及时报告医生并采取有效措施3. 术后护理同心导管检查术外应注意：(1 )心电、血压监护24小时严密观察有无心律失常、心肌缺血心肌梗死等急性期并发症对 血压不稳定者应每15-30分钟测量1次，直至血压稳定后改为每1小时测量1次2) 即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状时再复查3) 经股动脉穿刺进行冠状动脉造影术后，可即刻拔除鞘管.常规压迫穿刺点30分钟后，若穿刺 点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，穿刺侧肢体制动24小时后拆除弹力绷带自由活动接 受PCI治疗的病人因在术中追加肝素，需在拔除鞘管之前常规监测活化部分凝血激爵时间 (APTT),APTT降低到正常值1.5-2.0倍范围内，可拔除鞘管;局部压迫穿利点30分钟后，如穿刺点无活 动性出血，再进行制动并加压包扎;并需用Ikg沙袋压追穿刺点6-8小时.制动24小时后可正常活动。

经桡动脉穿刺者术后可立即拔除鞘管，对穿利点局部压迫4-6小时后，可去除加压弹力绷带目前 国内开始使用专门的桡动脉压迫装置进行止血，使用此种止血方法术侧肢体术后无需制动,病人痛 苦相对小但是，具体的压迫时间、充气量、放气间隔放气量等各地医院尚未统一经桡动脉穿刺 者除急诊外，如无特殊病情变化，不强调严格卧床休息，但仍需注意病情观察4) 术后鼓励病人多饮水，以加速造影剂的排泄;指导病人合理饮食，少食多餐，避免过饱;保持大 便通畅;卧床期间加强生活护理，满足病人生活需要5) 抗凝治疗的护理:术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、 牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等6) 植人支架的病人遵医嘱应用抗生素预防感染7) 术后负性效应的观察与护理1) 腰酸腹胀:多数由于经股动脉穿刺者术后要求平卧、术侧肢体伸直制动体位所致应告诉病 人起床活动后腰酸与腹胀自然会消失，可适当活动另一侧肢体，严重者可帮助热敷、适当按摩腰背 部以减轻症状2) 穿刺血管损伤的并发症:①术区出血或血肿:经股动脉穿刺者，采取正确压迫止血方法(压迫动 脉不压迫静脉）后，嘱病人术侧下肢保持伸直位，咳嗽及用力排便时压紧穿刺点，观察术区有无出 血、渗血或血肿;必要时予以重新包扎并适当延长肢体制动时间。

经桡动脉穿刺者注意观察术区加 压包扎是否有效，松紧度是否得当，监测桡动脉搏动情况;对于局部血肿及淤血者，出血停止后可用 50%硫酸镁湿热敷或理疗以促进血肿和淤血的消散和吸收②腹膜后出血或血肿:常表现为低血压、 贫血貌、血细胞比容降低＞5%，腹股沟区疼痛、张力高和压痛等，一且诊断应立即输血和压迫止血 等处理，必要时行外科修补止血，否则可因失血性休克而死亡③假性动脉瘤和动-静脉痿:多在鞘管 拔除后1-3天内形成，前者表现为穿刺局部出现搏动性肿块和收缩期杂音，后者表现为局部连续性 杂音，一旦确诊应立即局部加压包扎，如不能愈合可行外科修补术④穿刺动脉血栓形成或栓塞:可 引起动脉闭塞产生肢体缺血，多见于经股动脉穿刺者术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况， 皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行等，发现异常及时通知医生;穿刺静 脉血栓形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，术后应注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难咯血或胸痛， 需积极配合给子抗凝或溶栓治疗若术后动脉止血压迫和包扎过紧，可使动、静脉血流严重受阻而 形成血栓⑤骨筋膜室综合征:见于经桡动脉穿刺者，为严重的并发症较少发生当前臂血肿快速进 展引起骨筋膜室压力增高至一定程度时，可导致桡、尺动脉受压，进而引发手部缺血、坏死。

出现 此种情况时，应尽快行外科手术治疗3） 尿潴留:多由经股动脉穿刺后病人不习惯床上排尿而引起护理措施:①术前训练床上排尿;② 做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理:③诱导排尿:听流水声吹口哨、温水冲洗会阴部等;④以 上措施均无效时可行导尿术4） 低血压:多为拔除鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走反射所致备好利多卡因，协助医生 在拔除鞘管前局部麻醉，减轻病人疼痛感备齐阿托品、多巴胺等抢救药品，连接心电、血压监护仪， 除颤仪床旁备用，密切观察心率、心律、呼吸、血压变化，及早发现病情变化迷走反射性低血压 常表现为血压下降伴心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗，严重时心跳停止一旦发生应立即报告医生， 并积极配合处理此外，静滴硝酸甘油时要严格掌握滴数，并监测血压。