第5章围术期血液酸碱平衡失常的诊治.ppt

目的与要求目的与要求 l熟悉酸碱平衡的基本理论熟悉酸碱平衡的基本理论l了解酸碱平衡的监测方法了解酸碱平衡的监测方法l掌握临床常见酸碱平衡失常的判断方法掌握临床常见酸碱平衡失常的判断方法l掌握酸碱平衡失常的治疗原则掌握酸碱平衡失常的治疗原则 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l l概述概述–正常酸碱的来源及调节正常酸碱的来源及调节正常酸碱的来源及调节正常酸碱的来源及调节–酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类l l反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标l l单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱l l混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱概概 述述(1)l l酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节1.1.来源来源酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸代谢代谢代谢代谢食物食物食物食物 释放H+的物质碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨食物食物食物食物代谢代谢代谢代谢概概 述述(1)l l酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节1.1.来源来源接受H+的物质概述概述(1)2.2.调节调节• 血液缓冲血液缓冲HPr Pr－－H2PO 4HPO42-－－HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3－－－－pH ∝特点特点特点特点含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。

不彻底，直接受肾、肺调节l l酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节1.1.来源来源• 肺缓冲肺缓冲H2CO3 H2O + CO2呼吸排出特点特点特点特点作用较快；作用较快；代偿能力大；代偿能力大；只对挥发性酸有效只对挥发性酸有效概述概述(1)• 血液缓冲血液缓冲2.2.调节调节• 肺调节肺调节概述概述(1)• 血液缓冲血液缓冲2.2.调节调节• 肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱特点特点特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要途径途径途径途径重吸收重吸收HCO3-、酸化尿液、分泌氨酸化尿液、分泌氨途径一：途径一： 重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中 NaHCONaHCO3 3—H—H+ +-Na -Na + + 交换交换交换交换HCOHCO3 3－－－－NaNa+ +HCOHCO3 3－－－－H2OH H+ +OHOH－－H H+ +HH2 2COCO3 3H2OCOCO2 2CACACOCO2 2HCOHCO3 3－－－－CACAHCOHCO3 3－－－－KK+ +KK+ +NaNa+ +NaNa+ +近端肾单位近端肾单位途径二：途径二：重吸收重吸收 NaHCO3 ，酸化尿液，酸化尿液HPOHPO4 4－－－－2 2NaNa+ +2 2HPOHPO4 4－－－－2 2H2OH H+ +OHOH－－H H+ +HH2 2POPO4 4－－－－COCO2 2HCOHCO3 3－－－－CACAHCOHCO3 3－－－－KK+ +KK+ +NaNa+ +NaNa+ +远端肾单位远端肾单位集合管上皮细胞集合管上皮细胞 ( (闰细胞）闰细胞）管腔膜管腔膜基侧膜基侧膜肾小管腔肾小管腔 管周管周毛细血管毛细血管H2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+-ATP酶H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2远端肾单位远端肾单位集合管上皮细胞集合管上皮细胞 ( (闰细胞）闰细胞）管腔膜管腔膜基侧膜基侧膜肾小管腔肾小管腔 管周管周毛细血管毛细血管H2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+-ATP酶H+H+HPO42-H2PO4 -远端肾单位远端肾单位途径三：途径三：排排排排 NHNH4 4+ +, , , ,重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中重吸收尿中 NaHCONaHCO3 3 （主要发生在近曲小管）（主要发生在近曲小管）（主要发生在近曲小管）（主要发生在近曲小管）NHNH4 4+ +glutamineglutamineNHNH4 4+ +NaNa+ + HCOHCO3 3－－－－HCOHCO3 3－－－－KK+ +KK+ +NaNa+ +NaNa+ +H2OH H+ +OHOH－－NaNa+ +H H+ +NHNH3 3COCO2 2• 血液缓冲血液缓冲• 细胞缓冲细胞缓冲RBC肌细胞肌细胞2H+K+Na+概述概述(1)2.2.调节调节• 肺调节肺调节•肾调节肾调节 HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l l概述概述l l反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标l l单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱l l混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱l l反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标1. pH2. PaCO23. SB 与与 AB4. buffer bases (BB)5. base excess (BE)6. anion gap (AG)l l常用指标常用指标常用指标常用指标1. pH动脉血正常值动脉血正常值动脉血正常值动脉血正常值7.35～～7.45意义意义意义意义: :< 7.35< 7.35 酸血症酸血症酸血症酸血症> 7.45> 7.45 碱血症碱血症碱血症碱血症正常正常正常正常? ? ? ?代偿性代偿性代偿性代偿性某些混合型某些混合型某些混合型某些混合型无紊乱无紊乱无紊乱无紊乱[H+]的负对数。

的负对数缺陷：不能区分代谢性、呼吸性pH耐受范围：6.6～7.8血液血液pH的确定的确定[ H[ H2 2COCO3 3 ] ][ HCO[ HCO3 3 ] ] －－－－pH = pKa + log= 6.1 + log= 6.1 + log24 24 1.21.2 (mmol/L)(mmol/L)= 6.1 + log= 6.1 + log2020 1 1 = 6.1+1.3 = = 6.1+1.3 = 7.4 7.4 HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3－－－－pH ∝∝Henderson-Hasselbalch公式Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 1. 只要维持只要维持[HCO3-]/α PaCO2为为20/1, pH可可维持正常维持正常 2. HCO3-取决于机体代谢状态，称为取决于机体代谢状态，称为代谢分量代谢分量，，由肾调节由肾调节 PaCO2取决于机体呼吸状态，称为取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量呼吸分量，由肺调节故又称为肺，由肺调节。

故又称为肺-肾相关或代肾相关或代谢分量谢分量-呼吸分量相关方程式呼吸分量相关方程式 3. 现现代代血血气气分分析析可可提提供供很很多多参参数数，，但但实实际际上上直直接接测测得得的的参参数数仅仅为为pH与与PCO2两两项项，，其其余余均均由由该公式推算而得该公式推算而得l l常用指标常用指标常用指标常用指标2. PaCO2物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的CO2正常值正常值正常值正常值33～～46 mmHg意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素因素因素因素>46 mmHg: COCO2 2 潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代碱代碱代碱代碱<33 mmHg: COCO2 2 不足不足不足不足 原发性原发性原发性原发性呼碱呼碱呼碱呼碱继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代酸代酸代酸代酸l l常用指标常用指标常用指标常用指标3. SB(standard bicarbonate) AB(actual bicarbonate) SBSB: : 标准条件动脉血浆标准条件动脉血浆标准条件动脉血浆标准条件动脉血浆 [ HCO[ HCO3 3 ] ] －－－－ABAB: : 实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆 [ HCO[ HCO3 3 ] ] －－－－SBSB: : 排除排除排除排除呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性 因素影响，反映因素影响，反映因素影响，反映因素影响，反映代谢性代谢性代谢性代谢性因素因素因素因素ABAB: : 未排除未排除未排除未排除PCOPCO2 2因素，受因素，受因素，受因素，受呼吸呼吸呼吸呼吸+ +代谢代谢代谢代谢影响影响影响影响ABAB－－－－SBSB: : 反映反映反映反映呼吸呼吸呼吸呼吸因素因素因素因素影响影响影响影响正常人正常人正常人正常人AB=SB 22～～26mmol/L3. SB and AB 正常值正常值正常值正常值24 mmol/L（（21～～27））意义意义意义意义AB=SBPaCO2正常正常AB>SBPaCO2增高增高AB7.45碱血症–BE<－3，代谢性酸中毒–BE>3，代谢性碱中毒–PaCO2>45，呼吸性酸中毒–PaCO2<35，呼吸性碱中毒pH、PaCO2、BE为酸碱平衡三要素酸碱平衡失常的分析方法1l根据pH决定有无酸血症或碱血症l注意BE和PaCO2的变量关系–反向变量 复合型酸碱平衡失常–同向变量l单纯型酸碱平衡失常 原发变量 继发代偿变量l复合型酸碱平衡失常 鉴别酸碱平衡失常的分析方法2lpH倾向性 pH改变与BE及PaCO2改变的关系–pH变化与一个分量的数值一致，则一致的分量为原发过程，另一个分量为继发过程（代偿）pH 7.25，， PaCO2 57 ，， BE 3pH 7.52，， PaCO2 27，， BE 7酸碱平衡失常的分析方法3l代偿的速率、幅度及限度–速率：肺快肾慢–幅度：代偿造成的分量改变应随原发分量的变化而变化，幅度不应超过20/1的比值为准则，即不改变pH倾向于原发变量的规律代酸：HCO3－减少1，PaCO2降低1.2代碱：HCO3－增加1，PaCO2升高0.6呼酸： PaCO2升高10，HCO3－增多3.5呼碱： PaCO2减少10，HCO3－降低5.6酸碱平衡失常的分析方法4l代偿的限度：肾肺代偿均有极限，超越极限可诊断为复合型失常–呼吸代偿极限：PaCO2 15～20 或60mmHg–肾代偿极限：BE±15mmol/Ll结合电解质检查结果进行判断，计算AGl动态监测与诊断意义重大注意人体耐受的极限pH 6.8～7.8 PaCO2 90 15 BE ±30诊断用词酸血症（酸血症（Acidemia）和碱血症（）和碱血症（Alkalmia）） pH酸中毒（酸中毒（Acidosis）和碱中毒（）和碱中毒（Alkalosis））高碱血症（高碱血症（Hyperbasemia）和低碱血症）和低碱血症(Hypobasemia）） HCO3-高高CO2血症（血症（Hypercapnia）和低）和低CO2血症（血症（Hypocapnia）） CO2病例一lpH＝7.31lPaCO2＝70 病程>5天lBE＝8酸血症呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症病例二lpH＝7.31lPaCO2＝30 病程1天lBE＝－10酸血症代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症病例三lpH＝7.40lPaCO2＝51 31lBE＝6.2 -4.7?病例四lpH＝7.22lPaCO2＝54 lBE＝－5酸血症呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病例五lpH＝7.52lPaCO2＝70lBE＝30碱血症代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒病例六lpH＝7.34lPaCO2＝90lBE＝20.1酸血症呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 各型酸碱平衡紊乱指标的变化各型酸碱平衡紊乱指标的变化 代酸代酸呼酸呼酸急性急性慢性慢性 代碱代碱呼碱呼碱急性急性慢性慢性PaCOPaCO2 2pHpHABABSBSBBEBE 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l l概述概述l l反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标l l单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱l l混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱–相加型相加型–相消型相消型 l l混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱Ⅰ.相加型相加型 两种酸（碱）中毒合并两种酸（碱）中毒合并特点特点H2CO3HCO3 与与 －－－－呈相反变化呈相反变化• • pH 变化明显变化明显 Ⅱ.相消型相消型l l混合型混合型 一种酸中毒合并一种碱中毒一种酸中毒合并一种碱中毒特点特点H2CO3HCO3 与与 －－－－呈相同变化呈相同变化• • pH 变化不明显变化不明显呼酸呼酸呼酸呼酸+ +代碱；代酸代碱；代酸代碱；代酸代碱；代酸+ +呼碱；代酸呼碱；代酸呼碱；代酸呼碱；代酸+ +代碱代碱代碱代碱Ⅲ.三重性三重性呼酸呼酸呼酸呼酸+ +代酸代酸代酸代酸+ +代碱；呼碱代碱；呼碱代碱；呼碱代碱；呼碱+ +代酸代酸代酸代酸+ +代碱代碱代碱代碱 请判断下列病例的酸碱失调状况1. 糖尿病 7.32 5.3 11.2 -4.92.风心病 7.55 6.7 11.4 +18.8合并心衰长期用激素、利尿剂3.急性喉炎 7.15 9.3 5.5 -2.3呼吸极度困难4. 高血压、 7.49 3.7 12.1 -2.0脑栓塞，呼吸深快编号编号 临床情况临床情况 pH PaCO2(kPa) Pa02(kPa) BE(mmol/L)pH PaCO2(kPa) Pa02(kPa) BE(mmol/L) 请判断下列病例的酸碱失调状况肾衰、呕吐 入院时 7.35 3.9 15.7 3.7 137 98连续呕吐 6天后 7.41 5.3 25 3.4 134 83 pH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl-（kPa） (mmol/L)酸碱失衡的治疗l治疗原则–病因治疗占首要地位，只有去除病因才能从根本上纠正酸碱失衡–发生危及生命的酸碱失常时，应及时将其调整到较为安全的水平–慢性酸碱失衡应逐步调整–同时注意调整水、电解质的平衡代酸代酸lAG增高型增高型: 病因治疗（病因治疗（重要重要））lAG正常型正常型: HCO3－－补充和补充和H＋＋排除排除–轻度：轻度： 适当补充体液适当补充体液–中重度：中重度：pH<7.2、、BE<6应用碱性药物应用碱性药物l公式：公式：mmol/L数＝数＝BE×0.25×体重体重l先补充先补充1/2～～2/3量，再根据监测结果调整量，再根据监测结果调整l注意补充速度，避免输注过多过快注意补充速度，避免输注过多过快l防治水电解质紊乱防治水电解质紊乱–特殊：原发病的治疗、血液滤过特殊：原发病的治疗、血液滤过代碱代碱•(1)(1)盐水反应性代碱盐水反应性代碱见于见于见于见于ECFECF降低、利尿剂、低钾低氯等降低、利尿剂、低钾低氯等降低、利尿剂、低钾低氯等降低、利尿剂、低钾低氯等• 盐水治疗有效盐水治疗有效盐水治疗有效盐水治疗有效•(2)(2)盐水抵抗性代碱盐水抵抗性代碱见于见于见于见于 全身性水肿、原发性醛固酮增多等全身性水肿、原发性醛固酮增多等全身性水肿、原发性醛固酮增多等全身性水肿、原发性醛固酮增多等• 盐水治疗无效盐水治疗无效盐水治疗无效盐水治疗无效• 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂• 抗醛固酮药物抗醛固酮药物抗醛固酮药物抗醛固酮药物•补酸补酸补酸补酸呼酸l原则：尽快治疗原发疾病，改善肺通气功能，注意通气治疗的指征与方法–急性：呼吸兴奋剂慎用，碱性药物一般不用 注意CO2排出综合征 其他水、电解质紊乱的治疗–慢性：病因治疗与通气治疗同步 其他水、电解质紊乱的治疗呼碱l病因治疗为主 谢谢大家！谢谢大家！。