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循环系统疾病诊疗指南心力衰竭诊疗常规【急性心力衰竭】 定义：指急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低导致脑灌注不足和急 性淤血综和症分型：急性右心衰即急性肺源性心脏病，大块肺梗死急性左心衰以肺水肿 和心源性休克为主要表现主要是心脏解剖功能突发异常，心排血量显著、急骤 降低和肺静脉压急骤升高诊断标准1、突然胸闷，严重呼吸困难，端坐呼吸，极度焦虑，大汗淋漓，面色苍白， 口唇青紫2、咳嗽、咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至从口或鼻涌出重者可因 缺氧导致神智模糊3、 肺满布哮鸣音及/或湿罗音S1减弱，HR升高，可闻及S34、 X线片肺部血管影增粗或模糊，可有kerley B线，肺门云雾样阴影5、 肺毛细血管压力大于 25-30mmHg(3.3-4.0kpa)具备第1-3 项可疑诊，兼有第4项或第5项可确诊 鉴别诊断：支气管哮喘和失血性休克 治疗一般治疗1. 体位：取坐位或半卧位，双腿下垂减少静脉回流2•吸氧：立即高流量鼻管给氧或面罩法给氧(10-20ml/min纯氧吸入) 呼吸机PEEP增加肺泡内压作用：1•增加肺泡内压，抗组织液向肺泡内渗透2. 促进气体交换药物治疗吗啡：5-10mg缓慢静推。

必要时每间隔15分钟重复2.—次，3.共 2-3 次老年患者慎用快速利尿剂：速尿20-40mg静注 于2分钟内推完，6. 10分钟起效4小时后可重复7. —次急性心肌梗死伴左心衰竭者慎用血管扩张剂：硝普钠：一般剂量为12.5-25ug/min滴入，根据血压调整用量，维持收缩 压在100mmHg左右对原有高血压者血压降低幅度不超过80mmHg，维持 量为5O-1OOug/min用药时间不宜连续超过24小时硝酸甘油以1Oug/min开始然后每10分钟调整一次每次增加5-10ug 以血压达到上述水平为度酚妥拉明：静脉用药以0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大可 增至1.5-2.0mg/min，监测血压同前洋地黄类药物：最适合用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左 室收缩功能不10. 全者首剂 0.4-0.8mg，11. 2 小时后可酌情再给0.2-0.4mg氨茶碱：0.25mg溶于20-40ml葡萄糖液内缓慢静注，13. 10min推 完，14.继以0.5mg/kg.h维持其他：四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量地塞米松10-20mg静脉注【慢性收缩性心力衰竭】定义：除外静脉回流障碍性疾病由于心肌损害引起心排血量减少不能满足机 体代谢需要的一种综和症，临床上以肺和/或体循环淤血以及组织灌流不足为特 征。

心功能分级心功能状态客观评价体力活动不受限制一般体力活动不引起A级：无心血管病的客观证过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II体力活动轻度受限休息无症状，一般体B级：有轻度心血管病变客力活动即引起上述症状观证据体力活动明显受限休息无症状，轻微活c级：有中度心血管病变客动即引起上述症状观证据IV体力活动能力完全丧失休息亦有症状，D级：有重度心血管病变客观证据活动时加重心力衰竭时利尿剂的应用要点：1•所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂2•应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作 为单一治疗一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用3•氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体 潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如呋噻米4•利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d）逐渐加 量，氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制5•-旦病情控制（肺部锣音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效 量长期维持，一般需无限期应用在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时 调整剂量6•每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

7•利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应如 利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加-受体阻滞剂治疗 的危险反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低 血压反应及ACE抑制剂和AngII受体阻滞剂出现肾功能不全的危险8•在应用利尿剂的过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留， 则可能是利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量如患者有持续液体潴 留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应 继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺9•出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：（1）静脉 给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（1-5mg/h）°（ 2 ） 2种或2种以上利尿剂联合应 用3）应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺 （2-5ug/kg/min）ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点：1•全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭， 除非有禁忌症或不能耐受2•必须告诉患者：（1）疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可 降低疾病进展的危险性。

2）不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用3. ACE抑制剂需无限期、终生应用4. ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需 补充钾盐亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用5. ACE抑制剂禁忌症或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的 患者如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女绝对禁用ACE抑制剂 以下情况须慎用：⑴双侧肾动脉狭窄2）血肌酐水平显著升高 [>225.2umol/L（3mg/dl）]⑶高血钾症（>5.5mmlo/L）4）低血压（收缩压 <90mmHg）:低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用 ACE抑制剂6. ACE抑制剂的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加 倍滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查根据ATLAS临床试验 结果，推荐应用大剂量ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反 应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大剂量，一旦达到最大耐受量后， 即可长期维持应用ARB在心力衰竭的应用要点：1. ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACE抑制剂。

2•未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制剂的患者3.ARB与ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化4•心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌症时，可与ACE抑制剂合用钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点：1•由于钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，亥类药物不宜用于心力衰竭治疗2. 考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰 竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨 氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利 影响受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点：1•所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEFv40%,病情 稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受2•应告知患者：(1)症状改善常在治疗2-3个月后才出现，即使症状不改善， 亦能防止疾病的进展2 )不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需 静脉给药者3. NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳定后，在严密监护下由专科 医师指导应用。

4•应在ACEI和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂、地高辛亦可应用洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点：1•地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、 某种ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用地高辛也可用于伴有快速心室 率的心房颤动患者尽管-受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更 为有效地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用不推荐应用于N YHA心功能I级患者2•地高辛常用剂量0.25mg/d70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg , 1日1次或隔日1次cAMP正性肌力药的静脉应用：1•对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰 竭，以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天2•推荐剂量：多巴酚丁胺：2-5ug/kg/min ;米力农：50ug/kg负荷量，继 以0.375-0.75ug/kg/min心力衰竭伴心律失常的治疗要点：1•无症状性、非持续性室速和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗 持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室 率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。

2.I类抗心率失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致 死性室律失常3.III类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡 危险性，故优于I类或其他III类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治 疗4•胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的 毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用ACEI和-受体阻滞剂的患者5•任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失 常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常 作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂慢性心力衰竭诊治流程**追问既往病史：有无高血压，风心病，冠心病，肥厚型心肌病，先心病等寻找病因体格检查左心衰右心衰血常规、尿常规、生化离子，必要时可查心肌酶及肌钙蛋白以明确有无心肌梗塞心电图：以明确各房室有无增大及各种心律失常胸片：判断肺淤血程度：右下肺A干，肺门影有无增大，有无KB线辅助检查治疗方法［一般治疗］1、 去除或缓解基础病因：如缺血性心肌病可行血运重建2、 去除诱发因素：如治疗心律失常，控制感染纠正电解质紊乱3、 改善生活方式：戒烟戒酒控制血糖血压，低盐低脂饮食，重度心衰限制［药物治疗］适应症：有液体储留证据或原先有过液体储留者，NYHA I级不须起始剂量与维持剂量：小剂量起始：呋塞米20mg，氢氯噻嗪25mg逐渐增量，至尿量增加（体重每日减轻0.5-1.0kg）病情平稳（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定）最小有效量维持利尿剂ACE-I 类药物适应症：所有左室收缩功能不全，LVEFV40%，除外有禁忌症慢性心衰的长期治疗禁忌症：双侧肾动脉狭窄血肌 酐 >225.2mmol/l（3mg/dl）P受体阻制剂适应症：慢性收缩性心衰，NYHAH,皿级,LVEF<40%，病情稳定者，除外禁忌症禁忌症：有明显液体储留，须大量利尿者 支气管哮喘 洋地黄制剂应用目的：改善心力衰竭的临床症状应与利尿剂，某些ACE-I类药物，卜受体阻滞剂联合应用急性左心衰竭的诊断流程。