常用穿刺引流术的解剖课件文档资料.ppt

一、心包穿刺n1．心包和心包腔 心包为一闭合的纤维性浆膜囊，分为纤维性心包和浆膜心包浆膜心包分为脏、壁两层，脏、壁两层在大血管根部相互反折移行，围成潜在的心包腔心包炎患者心包腔内积存大量渗出液，导致心功能下降，临床常于左侧剑肋角或左侧近胸骨左缘第4、5肋间隙进行心包穿刺术n因左肺心切迹的存在以及左侧肋胸膜前反折线向外折行，致使在第4～6肋软骨高度，心包直接与左第4～6肋软骨前部、第4—5肋间隙及胸骨下左半部相邻，为心包裸区临床经此部位进行心包穿刺n心包窦：在心包腔内浆膜性心包壁、脏两层返折处的间隙称心包窦n心包前下窦 (在人体直立时，该处位置最低，心包积液首先积聚该窦临床在剑肋角处行心包穿刺，抽取积液)n心包穿刺引流术：其手术方式分为心包前区心包穿刺术和胸骨剑突穿刺术n 1)心包前区心包穿刺引流术：病人处于半卧位，在胸骨左侧缘第5肋间隙无胸膜覆盖区(心包裸区)穿刺心包腔引流腔内液体由于少数人几乎无心包裸区，可导致损伤胸膜，引起气胸，故临床常做胸骨剑突下心包穿刺引流术引流心包积液n 2)胸骨剑突下心包穿刺引流术：该手术病人处于平卧或半卧位，用1％～2％普鲁卡因局部浸润麻醉，以胸骨剑突与左侧第7肋软骨交界处(左侧剑肋角处)的稍下方为穿刺点，采用连接三通注射器12—18cm的穿刺针，针与体表呈30°～40°角，针尖朝向左上进针，当感到阻力消失并有与心脏搏动同步的振动时说明进入了心包腔, 即停止推进，以免进针过深，损伤心脏和心血管。

缓慢抽液二、耻骨上膀胱穿刺术n[手术步骤]n 1．会阴部常规皮肤准备n 2．患者取平卧位，下肢部皮肤消毒，铺无菌巾n 3．在进针处，用1％～2％普普卡因作局部浸润麻醉n 4．用腰椎穿刺针或大号针头，在膀胱膨胀时，于正中线上距耻骨联合25～30mm部位进针至有尿液流出，抽出尿液，放空膀胱n 5．术毕拔针，针孔以碘酒消毒三、椎管穿刺(硬脊膜外隙，蛛网膜下隙)四、阴道后穹穿刺、切开n[手术步骤]，n 1．患者排尿后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道n 2．阴道窥器暴露宫颈与后穹窿，注意后穹窿是否膨隆，用碘酒、酒精再次消毒宫颈，宫颈钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露后穹窿n 3．用10mL注射器接18号腰椎穿刺针，在后穹窿中央（宫颈阴道交界线下10mm）或偏病变侧刺入20～30mm，有落空感后抽吸，必要时适当改变方向及深浅度，边抽吸边拨针头；若为肿物则应选择最突出或囊性感最强部位穿刺穿刺方向应是后穹窿中点向上顺着子宫颈平行方向，不可盲目向前向后或过前过后刺人，以免伤及子宫与直肠n 4．抽吸完毕，拨出针头，如穿刺点渗血，可用无菌纱布压迫止血后，再取出阴道窥器。

阴道后穹切开n麻醉后以穿刺点为中心，用长尖刀在针头两侧作长约2～3cm横切口，切开阴道后穹窿，用长弯剪刀向深层分离，直达脓腔或积血处n 切开阴道后穹窿时，最好用手指伸入直肠作引导，以免损伤直肠n 吸除脓液或积血后，自切口放入橡皮管引流，不缝合切口五、胸腔闭式引流n胸腔闭式引流术用于排出胸膜腔内液体及气体，维持胸膜腔的负压，以保持肺的膨胀状态n[引流部位]n 通常气胸在第2肋间锁骨中线附近，液胸（液、血、脓）在第7～8肋间腋中线和腋后线附近n手术步骤（肋间插管法）n1．穿刺插管 在预定插入引流管部位做一长约2cm皮肤小切口，将套管针经切口沿肋骨上缘刺入胸膜腔[图 (2)]，插管前先用血管钳将引流管远端夹住，当套管针的针轴退出时，迅速将引流管自侧臂插入套管针腔，送入胸腔内[图 (3))，进入4~5cmn在将引流管送入胸腔的同时，缓慢拔出套管针，必须注意勿将引流管一并带出[图 (4)]当套管针退出胸壁后，再于近胸壁处夹住引流管，放开远端血管钳，将套管针自引流管完全退出[图 (5)]n利用皮肤切口的引线绑扎引流管，以防脱出连接引流管于水封瓶中，将血管钳放开[图 (6)]。

内踝部大隐静脉切开术内踝部大隐静脉切开术n手术步骤详解手术步骤详解n　　1.切口　在内踝的前方，作一与静脉走行方向平行或垂直的切口，长约2cm，切皮时不要过分用力，以免切伤静脉[图1 ⑴]n　　2.分离静脉　切开皮肤后，用止血钳沿血管走行方向分离皮下组织，找出静脉，分离出约1cm长后，用止血钳挑起在严重休克、脱水的病人，静脉多已萎瘪而不易辨认，或因切口不当或因分离过深而不易找到静脉，此时可适当扩大切口，在内踝边缘仔细寻找[图1 ⑵]n3.结扎静脉远端　　挑起静脉后，用止血钳在静脉后面引过一段丝线，结扎静脉远端，用同法将另一段丝线引过近端暂不结扎[图1 ⑶]注意要将静脉周围组织剥离干净，以免结扎与之并行的隐神经，而引起术后局部长期疼痛n4.剪开静脉　牵拉静脉远端结扎线，提起静脉并稍微拉紧，用锐利小剪刀在该结扎线近侧约1cm处斜行剪开静脉壁1/3～1/2要小心，切勿剪断血管[图1 ⑷]n　　5.插管　左手提起远端结扎线，右手将粗细合适的塑料管或胶皮管的管端垂直对准静脉切口，轻轻插入静脉腔内，使管端抵达血管对侧壁，然后顺势沿对侧管壁将管端向上滑进近端静脉管内[图1 ⑸]一般插入6～7cm深。

也可用静脉切开针头插入插管时动作要轻巧准确，以免撕破或拉断静脉或将导管插入静脉管壁的夹层中若出现上述情况则扩大切口，在原静脉切口的近心端另作切口，重新插管若静脉壁已瘪缩，导管不能插进时，可用微型止血钳轻轻提起血管切口的上缘，张开切口后，再行插管　　n6.结扎静脉近心端　将导管连接输液吊瓶，如液体输入顺利，即可在导管部位扎紧近心端丝线，以防漏血或渗液[图1 ⑹]n　　7.缝合切口，固定插管　间断缝合皮肤切口，并且缝线之一将导管一同结扎固定，以防脱落加盖无菌纱布包扎切口[图1 ⑺]乳房脓肿切开引流术乳房脓肿切开引流术n手术步骤详解手术步骤详解n　　1.切口　在脓肿最低部位，以乳头为中心，行放射状切口，避免损伤乳腺管以致发生乳瘘位于乳晕部位的脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口深在乳房后的脓肿，则沿乳房下皱襞作弧形切口如脓肿较大而引流不畅者，须作对口引流[图1、2、3]n2.排脓引流　切开皮肤和皮下组织后，用止血钳作钝性分离进入脓腔后撑开，使脓液流出[图4]，然后用手指伸入脓腔探查，并分离纤维间隔[图5]，必要时向低位扩大切口以防脓液残留;需要时作对口引流最后冲洗脓腔，放置软橡胶管或香烟引流如切口有出血，可和油纱布填塞止血，外加灭菌纱布包扎。

气管切开术气管切开术n【适应症】【适应症】n 1．喉阻塞n 2．下呼吸道分泌物潴留n 3．预防性切开，如某些头颈部大手术等n 4．各种原因造成呼吸功能减退n 5．检查及治疗某些疾病，如气管肿瘤活检n 6．下呼吸道异物引起急性喉梗阻或特殊性异物经口腔途径取出有困难时，可先行气管切开取出异物n 【术前准备】【术前准备】n 1．颈部触诊，了解喉气管位置，颈前有无影响气管切开的肿块n 2．儿童或严重呼吸道阻塞者，预先插入麻醉插管或气管镜n 3．按年龄选用合适的气管套管n 【麻醉方法】【麻醉方法】n 一般采用局部麻醉，病情危急者可不用麻醉n 【体位】【体位】n 一般取仰卧，肩下垫枕，头向后仰伸，助手固定病人头部，使其与胸骨上切迹维持在正中线上，呼吸极度困难可采用半坐位或坐位，但肩下仍需垫枕，使头向后仰伸应用解剖颈前肌：舌骨下肌群颈前肌：舌骨下肌群胸骨舌骨肌 肩胛舌骨肌 胸骨甲状肌 甲状舌骨肌n【手术步骤】【手术步骤】n 1．切口分直切口和横切口：多数用直切口，于颈前正中环状软骨下缘1cm至胸骨上窝以上一横指处，切开皮肤及皮下组织，用拉钩将皮肤向两侧牵开，暴露颈白线。

横切口：自环状软骨下移3cm处，沿颈前作一3～4cm长的横切口(图1)切开皮下组织　将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术 n 2．钝性分离颈前肌层，用拉钩将胸舌肌、胸甲肌向两侧拉开(图2)n2．显露颈前肌后，纵行切开白线,钝性分离颈前肌层，用拉钩将胸舌肌、胸甲肌向两侧拉开(图2)n3．拉开甲状腺峡部　用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开[图2-3]峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断n4.切开气管环　用尖刀在气管前正中线切开气管的第3～4(或4～5)软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开[图2-4]，刀尖不可刺入太深，以2～3mm为宜当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内[图2-5]，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开n5.插入气管套管　切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管[图2-6]如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。

证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出;如无气体进出，应拔出气管套管重新放置n6.处理切口　切口多不需缝合如切口过长，可在上、下两端各缝合1～2针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布(3～4层即可)，最后将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结[图2-7]带结要打得松紧适宜，太松时套管容易滑脱，造成窒息;太紧时如果术后局部肿胀，可影响头部静脉回流如应用带气囊的套管时，则从注气管注入3ml左右空气，再将注气管折叠后用线结扎，以保证人工呼吸时不会漏气。