磁共振影像在脑静脉和静脉窦血栓诊断.docx

磁共振影像在脑静脉和静脉窦血栓诊断　　【摘要】目的探讨ri和rv对脑静脉和静脉窦血栓〔vst〕形成的诊断价值方法回忆性分析16例vst患者的临床和影像学资料结果多为中青年，急性或亚急性起病，临床表现为头痛、呕吐、伴或不伴局灶神经功能缺损病症或癫痫发作,影像学表现为静脉窦闭塞及静脉性梗死及脑出血灶，rv表现为受累静脉窦局部或广泛高血流信号的缺失、狭窄应用脱水、抗凝、溶栓治疗16例中13例完全恢复正常，3例死亡结论ri和rv是诊断和随访vst形成的最正确检查方法,对脑静脉、静脉窦血栓的诊断优于t，可替代创伤性的dsa检查　　【关键词】脑静脉和静脉窦血栓；磁共振成像；磁共振静脉血管成像　　valuefriiaginginthediagnsisferebralveinsandsinusesthrbsis　　zhuyi,hena-gang,lishi-hng,fuyi-gang,etal.　　theyanheng1sthspital.yanheng,jiangsu,224001,hina.　　[keyrds]theerebralveinsandsinusesthrbsis;agnetiresnaneiaging;agnetiresnanevengraphy　　脑静脉和静脉窦血栓(erebralveinsandsinusesthrbsis，vts)的形成是一类并不少见的脑血管疾病，它与动脉型脑卒中不同，主要影响中、青年，其病症和临床病程高度多变，临床漏、误诊较多，导致很高的致残率、死亡率和复发率。

近年来报告较前明显增多,但不明原因的脑静脉和静脉窦血栓及不同时期的脑静脉和静脉窦血栓的影像学改变目前报告甚少，现将我院2005～2021年收治的16例颅内静脉和静脉窦血栓患者资料结合影像技术主要是常规ri和、di、rv、局部dsa的表现，回忆分析颅内静脉和静脉窦血栓不同时期的影像学特点，及临床误、漏诊原因，旨在提高对本病的认识和诊断水平　　材料与方法　　回忆分析本院2005～2021年确诊脑静脉和静脉窦血栓(vts)住院病例资料16例，其中男7例，女9例，年龄13-58，平均38.6发病时间2天-半月不等，其中急性起病〔1周内〕9例，亚急性起病5例，慢性发病2例，均为住院病人病因为：妊娠2例，产褥期2例，高热、出汗、脱水3例，口服避孕药1例，腹泻2例，慢性中耳炎2例下肢血栓1例，无明显诱因3例临床表现轻重不一，发病时头痛14例(88%);恶心呕吐10例(63%);视乳头水肿10例(63%);视力下降8例(50%);意识障碍6例(38%);抽搐6例(38%);轻微脑膜刺激征3例(19%);肢体瘫痪2例(13%,其中1例四肢瘫、1例轻偏瘫);精神障碍2例(13%%);耳鸣、听力下降2例(13%)。

病理征阳性病例(38%)6例做了腰穿检查，其中5例脑脊液无色透明，1例为淡血性,压力均增高，为200-400毫米水柱，平均280毫米水柱细胞数正常4例，增高2例，以15-33106/l，以单个核为主蛋白正常者4例,增高2例，为0.45-0.51g/l，糖及氯化物均正常其中10例院内、外做了头颅t平扫，8例正常，1例右基底节腔隙梗死，1例疑心蛛网膜下腔出血　　16例均ri采用美国超导ge1.5tinspeedr机，使用头颅双控阵线圈行不同的脉冲序列ri检查常规行se序列t2i、液体衰减翻转恢复(flair)t1i、t2i和、di、行二维时间飞跃法静脉成像〔2d-tf法〕静脉血管成像.rvengraphy,〔rv〕、其中3例加做了增强，dsa检查1例16例中上、下矢状窦、直窦血栓最多见并可见横窦、乙状窦、窦汇血栓未见海绵窦血栓　　结果　　回忆性分析其r、r静脉成像〔rv〕显示影像学表现：可清晰显示脑静脉窦血栓形成的直接征象(1)常为多处静脉窦同时受累;(2)形成血栓的静脉窦增粗、静脉窦流空效应消失,典型表现为"白三角"征;静脉窦内出现各期信号不同的血栓呈现等或短、混杂t1、短或长t2信号影,(3)在急性期做增强扫描可见"黑三角"征;或表现为三角形的硬膜静脉窦断面上，硬膜窦壁、边缘强化强化、呈高密度与腔内低密度血栓形成比照。

〔4〕间接征象(脑水肿、脑梗死、脑出血等皮层堵塞加重脑水肿,引流区域深、浅静脉迂曲扩张,皮层出血性梗死　　vts脑静脉、静脉窦血栓形成(vts)是指先天性或后天获得性高凝体质患者，在感染、肿瘤、分娩、应激、脱水等诱发因素作用下，脑静脉和(或)静脉窦内血栓形成，阻碍脑组织的正常血液循环，导致脑缺血、梗死、出血和颅内高压等病症vts的发病率较低，约占脑卒中患者的1%由于该病的早期临床表现不典型，不能引起患者和临床医生的足够重视，当病人出现肢体偏瘫时，尤其头颅t显示低密度灶，极易误诊为脑梗死；头痛、肢体瘫痪、颅t见出血灶，易误诊为脑出血；当病人突然头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，甚至脑脊液为淡血性，容易误诊为蛛网膜下腔出血当病人出现四肢瘫或双下肢瘫，伴有发热及脑脊液改变时，易被误诊为急性脊髓炎等脊髓疾玻[6，7]　　vts的发病机制复杂，尽管约20%-30%的患者找不到病因，但医学界认为高凝体质和诱发因素是vts不可缺少的因素vts常见的病因主要有：(1)耳及乳突炎症;(2)妊娠及围产期；(3)服用避孕药；(4)高凝血状态或弥漫性血管内凝血(di)；(5)红细胞增多症和先天或后天心脏病；(6)镰状红细胞贫血；(7)重度脱水；(8)创伤；(9)白塞氏病及系统性红斑狼疮；(10)肿瘤等[1]。

先天性高凝体质包括抗凝血酶ⅲ、蛋白s、蛋白缺乏等，而常规凝血四项检查可能正常后天性高凝体质包括同型半胱氨酸血症因此，高危人群：对高凝体质孕妇进行密切的围产期观察，发现早期征象早期诊断和及时处理具有重要的临床意义　　磁共振影像诊断：vts的部位及预后vts可分为静脉窦血栓、大脑浅静脉血栓和大脑深静脉血栓静脉窦血栓中以上矢状窦血栓、下矢状窦血栓、直窦、窦汇血栓、乙状窦血栓、海绵窦血栓较常见其中以上矢状窦血栓最常见［2，3］，本组报告与文献相符vts的影像学诊断ri因其对流动敏感、多方向直接成像和无损伤的特性已成为vts诊断的重要手段之一[5]ri结合r血管成像〔rv〕既可定位、定性、又可显示颅内静脉窦血流、血栓形成的动态观察、较好地显示不同时期的血栓的演变过程，一般急性期〔0-5d〕时常表现为t1i上等或稍高信号、t2i低信号或等信号、di高信号，增强扫描静脉窦血管强化为管腔不强化，硬膜可见增厚并强化，同时可见脑外表及深部代偿引流静脉增粗强化，反映完整红细胞内的脱氧血红蛋白亚急性期〔6-15d〕时t1i变为高信号，t2i仍呈低信号，di混杂高信号，随时间延长红细胞破裂溶解，游离稀释正铁血红蛋白的形成t1i及t2i均呈高信号。

〔局部出现于急性末期、和慢性早期〕(15d-3月)慢性期血栓在t1i、t2i、di信号减低di等信号，静脉窦可再通恢复正常，血管再通那么表现不同程度流空信号，侧支循环可见于颅内皮层及深部静脉、颅骨导静脉、面静脉和头皮静脉等本组病例信号特点变化较多为多样，考虑是血栓形成后不同时期的病理演化和不同再通的结果　　急性期脑静脉窦血栓信号在rise序列与血流相似，易漏诊，此外正常静脉窦流动相关增强高信号，也可能误认为静脉窦血栓rv技术可直接显示静脉窦的充盈情况，可较好地显示阻塞静脉窦，克服ri平扫假阴性的缺陷慢性期血栓局部开通，静脉窦流空信号局部恢复，干扰诊断，rv技术不受血栓信号随时间变化影响的优点弥补了ri缺乏，诊断急性期脑静脉窦血栓从本组病例多轴面显示静脉窦血液流空信号消失均呈中等t1i、或短t1i信号di呈不均信号、有出血者di高信号外低信号环较明显以t2i上可看出受累静脉窦流空信号消失有更高的特异性，t2i静脉窦内呈极低信号，而静脉窦壁信号改变呈高信号是诊断急性期脑静脉窦血栓的重要征象静脉窦窦闭塞可致静脉回流障碍，静脉压增高、水肿、颅内压增高，脑皮层和皮层下点、片状出血灶，脑组织瘀血ri可显示受累静脉窦引流区域脑组织内继发改变，如脑水肿、脑出血和脑梗死及脑室系统改变的情况，有助于病情和预后的判断。

　　di扩散加权成像可用于评价静脉血栓，约41%的静脉窦血栓由于ad值降低，di呈现高信号，当出现此征象，临床病症比拟重血栓完全再通时机较校di扩散加权成像也可区分血管源性水肿〔ad值升高〕与细胞性水肿〔ad下降〕，ad值下降的脑实质改变常为不可逆性，ad值正常或升高的脑实质预后较好　　ri结合r血管成像〔rv〕可以最大限度的防止与静脉窦发育不良或不发育及流动相关伪影相混淆，防止将t2i上脱氧血红蛋白及细胞内正铁血红蛋白所致低信号与流空信号相混淆，显示脑实质异常较t敏感静脉性水肿或堵塞表现为t2i及di上高信号，多累及皮层下，也可累及皮层区，与动脉供血区不一致，可伴有出血rv是一种无创、可靠的静脉成像技术主要的脑静脉和静脉窦都可做到良好的显示，静脉窦血栓rv显示受累静脉窦高血流信号缺失、狭窄、边缘模糊和充盈缺损，以及侧支循环的情况本组采用2d-tf法，2d-tf法对慢血流敏感，无饱和效应，常用于颅内静脉血管成像2d-tf法成像可观察到血栓的部位及范围2d-p法较少应用　　颅内静脉窦血栓形成有比拟典型的r影像学特点;ri结合r血管成像〔rv〕是有效的诊断、检出本病优于t,能弥补t的缺乏,较t有更高的价值。

在阳性检出率、病灶分布方面与dsa有极好的吻合性我们认为ri结合r血管成像〔rv〕是诊断脑静脉窦血栓形成的最正确非创伤性、简单易行、快速影像学手段，有可替代dsa诊断vts金标准的趋势是诊断和随访vst的最正确方法ri结合r血管成像〔rv〕、增强扫描能作出早期诊断;对vts病的早期诊断及鉴别诊断中具有重要意义　　【参考文献】　　1.冯飞，邹立秋，刘汉桥等三维动态比照增强磁共振血管成像在颅内静脉系统中的应用价值罕少疾病杂志[j]2007,14(5)　　3.busserg,lyn-aen,grayf.erebratvenusthrbsiu:arerief38ases.strke,1985,16:1.　　6.陈茂刚，左其龙.1例颅内静脉窦及脑静脉血栓形成的误诊分析首都医药,2007〔30〕36.　　7.陈茂刚，左其龙，黄小鹏，等.颅内静脉窦及脑静脉血栓形成22例误诊分析实用医学杂志2021，24〔7〕1268。