中医问诊表.docx

日期：年—月—日中医问诊表姓名:年龄：职业：地址： 联系方式： 以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断如不会填或不方便填写的内容可不 填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理请以目前或最近的情况来 填写请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字可单选或多选，如选择其他项， 请写出实际情况1. 请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：2. 自觉容不容易上火？（ ）平时饮水喜（温热水/适中/冰冻水）自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（ ）身体是否怕风吹？（）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）3. 平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛 /耳鸣/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较 多痰/健康少病/无特殊/其他）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）4. 食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/ 其他）。

有无喝酒习惯？（）喝酒程度如何？（ ）5. 舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口十/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）6. 小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常 /偏少/很少）小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（ ），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（腥臭/正常/其 他）7. 平时有无久坐或久站？（ ），有无熬夜习惯？（ ），平时运动和健身情况如何？（ ）每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）8. 平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/ 正常/其他），有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）有无精神压力？例如忧虑病情，亲友过度关心、生活及工作压力等。

）压力程度如何？（ ）9. 请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：10. 之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？11. 请写出其他异常的情况：12. 有无接受相关治疗，例如中医或西医的治疗，治疗时间多久？治疗方式和效 果如何？其他辅助诊断内容：由于没有把脉，所以要更准确判断病情，需要借助望诊参考常见的望诊 有：面诊、舌诊、眼诊等望诊内容可以辅助判断疾病起因，变化，转归等， 对疾病诊断有很重高的参考价值如因私隐问题，不方便露面者，只拍舌头亦 可所得参考内容越多，诊断结果越准确请参考以下照片拍几张清晰的照片出来辅助参考（复制到文后即可）：舌诊图片，拍摄注意：1. 体位：正坐或仰卧须使光线明亮，易于观察2. 伸舌姿势：尽量张口，舌体自然伸出口外，舌体放松，3. 舌面平展，舌尖略向下，使舌体充分暴露应避免过分用力、舌体紧张、 舌体卷曲、伸舌时间过长等1) 光线影响以自然光线为宜，注意偏色光和反光2) 饮食或药物影响食物或药物对舌体颜色和舌苔厚薄、润燥及腻腐等的影响染苔及其鉴别3) 口腔因素的影响参考图片:(舌面)(舌底)面诊图片，拍一张正面的面部照片即可，在自然光下拍，参考如下:首而区咽喉区心区脾区「宫区眼诊图片，用手指拨开眼皮，拍眼睛上方部位的时候眼睛向下看，以 此类推。

分别拍摄眼睛的左右上下四个部位的照片，两只眼睛共计8 张图片由于拍摄比较麻烦，如非医生要求，一般不需用到参考如下:风火决搞皿驴bl8dpr« Ke失眠多券sd 神羟U头漏Heid-dfMm-tfiMirted sletp KhA/dinirwu除底症Anit«iy 技由St袜於ms 〜N«nr0uifl*M心传不眷E/Jw hMTit■航(Mt gm “hMTttMrt( “f FfThm 岫诊断结果和治疗处理（医生填写）:。