2020最新版跌倒护理指引.doc

跌倒护理指引一、跌倒的概念跌倒是指患者在内在或外来的不平衡因素影响时，突发、不自主的、非故意的体位改变，不能维持直立姿势，倒在地上或更低的平面上国际疾病分类（ICD-10）将跌倒分为从一个平面至另一个平面的跌落和同一平面的跌倒两类住院患者因疾病、治疗、生理等原因，存在跌倒的风险，一旦发生跌倒，可导致不同程度的伤害，严重的可致死亡所以对住院患者进行跌倒风险评估，对跌倒高危患者提供安全环境及防跌倒措施是非常重要的二、跌倒风险评估（一）评估时机1、入院时所有患者均进行评估；2、患者由他科转入时评估；3、跌倒后需重新评估；4、患者病情发生变化或者使用易导致跌倒的药物时需评估；5、跌倒评分≥45分需每3-7天评估一次二）评估工具和方法1、采用MORSE跌倒评估量表，对所有住院患者进行评估评估量表如下：MORSE跌倒评估表患者曾跌倒（3月内）/视觉障碍没有=0有=25超过一个医学诊断没有=0有=15使用助行器具没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0丁形拐杖/手杖=15学步车=15扶家具行走=30静脉输液/置管/使用药物治疗没有=0有=20步态正常=0卧床=0轮椅代步=0乏力/≥65岁/体位性低血压=10失调及不平衡=20精神状态了解自已能力=0忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=152、评分说明（1）患者曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：患者在入院之前3个月内或入院后曾经有跌倒/晕厥的历史，或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。

视觉障碍包括单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等2）超过一个医学诊断：如果患者有两个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分3）使用助行器：u 患者使用丁形拐杖/手杖/学步车：评分15分；u 扶家具/墙行走：评分30分；u 患者行走不需要任何物品辅助而且步态自然：评分0分；u 卧床休息不能起床活动或由护士协助进行活动：评分0分；（4）静脉输液/置管/使用药物治疗：患者有静脉输液治疗（留置静脉留置针），或是使用了容易导致跌倒的药物则评分为20分；没有为0分易导致跌倒风险的药物：麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁药抗焦虑抗精神病药、化疗药等5）患者步态：u 正常步态：指患者行走时自然挺胸，肢体协调，评分为0分；u 患者卧床不能活动或轮椅代步：评分为0分；u 乏力/≥65岁/体位性低血压：评分为10分乏力：指患者可自行站立，但迈步时感觉下肢力量不足，虚弱乏力、头晕，需要辅助物品支撑；u 体位性低血压：指患者改变体位时血压降低，导致头晕、眩晕、软弱无力、甚至晕厥等，主要人群有65岁以上、长期卧床或活动少、服用降压、利尿、镇静等药物的患者；u 失调及不平衡：评分为20分。

失调及不平衡主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，患者平衡差，下肢颤抖，当护士协助患者行走时发现患者关节强直，小步态或患者不抬腿拖着脚走路6）精神状况：u 了解自已能力：询问患者“你能不能自己独立去洗手间或去洗手间？是否需要协助？”如果患者的回答与实际情况相符则评为0分；高估自己或忘记自己受限制：则评为15分u 意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍：评为15分三）评估结果l Morse跌倒风险评分＜25分为轻度危险，l 25-44分为中度危险；l 评分≥45分为高度危险，提示患者处于易跌倒的危险中，应采取相应的防护措施二、预防跌倒措施（一）环境设施安全1、走廊、厕所需安装扶手，且方便患者使用；2、保证病室内、浴室、厕所灯光明亮，夜间照明充足；开关位置便于患者触及；3、病室内、卫生间地面保持干燥，地面防滑；拖地后，必须使用“小心滑倒”提示牌4、卫生间安装应急报警器，并有明显标识；5、病室、床旁通道通畅，没有障碍物；6、病床高低要适当，从床垫面至地板高度45-48cm；床轮、挂钩位置摆放得当，不影响患者活动；助行器摆放在患者容易取用的位置7、椅子稳固，有靠背、扶手；8、病区有防跌倒宣传单、宣传栏、防跌倒提醒标识；9、患者服有各型号码数，提供给患者使用。

10、病区管理者对环境设施需定期检查、及时维修二）营造医护团队安全文化氛围，防范跌倒事件发生1、管床护士关注跌倒高风险患者，交接班时重点进行交接2、护士及时向医生反应高风险患者的情况，晨间交班向全科医生护士宣读高风险患者，医护团队形成“医护一体”的防范跌倒的安全文化氛围，共同关注患者安全3、对跌倒高危患者，管床护士需定期评估防跌倒措施落实情况、配合情况，为患者及家属提供防范跌倒的教育、咨询、指导和监督4、组长、护长对重点的高风险患者进行查房，指导下级护士落实护理措施5、科室应定期进行防跌倒护理的培训，加强对低年资护士的评估能力、宣教能力相关知识培训，并定期进行考核6、对患者、家属、陪护人员进行多角度、多形式、方多面的宣教，提高患者的防范意识和知识三）护理措施1、入院时向患者/家属/陪护介绍病房环境、呼叫铃、厕所应急报警器的使用方法；2、高危患者床头应悬挂“防跌倒”风险警示标识；3、高危患者留陪人照护；4、患者躁动、意识不清者，夜间上床栏；5、操作后及时将床调至合适高度；6、日常生活物品、呼叫器放在患者容易取到的地方；7、根据病情，给予生活照顾，如入厕、洗头、沐浴、进食、活动等；8、对疾病、治疗引起的贫血、体位性低血压、头晕、虚弱乏力、视觉改变等患者，应重点关注，加强教育，并提供护理照顾，如卧床休息、床上大小便、床上进食等，待病情稳定后再逐步增加活动量；9、对高危患者，需加强巡视和观察，夜间、床旁和厕所是跌倒高发时间和地点，不愿寻求帮助的老年人和自信程度过高、无人照顾的患者，应高度关注；10、评估患者现用药物的效果及副作用，及时发现风险，指导患者防范；11、对步态不稳、乏力、视力障碍的患者，外出检查需有家属/陪护陪同；使用平车外出检查患者时加安全带及上床栏；坐轮椅时系上安全带；12、做好患者及家属的教育，引起患者及家属重视，提高患者防跌倒的自我防患意识。

13、如发生跌倒事件，立即按“患者跌倒应急流程”进行处理四）患者教育1、告知患者及家属/陪护：患者有跌倒的风险，跌倒后会导致的伤害，防跌倒的重要性，陪护提供照顾的重要性2、指导患者穿合身的衣裤，穿防滑鞋，不穿泡沫底的鞋，不穿人字拖；在穿脱衣、裤、鞋、袜时应坐着进行，并有人在旁陪护3、下床活动时，需有护理人员或家属陪伴4、教会患者采用起床三步曲：睁眼平躺30秒，坐起30秒，下床站立30秒，没有觉头晕方可行走避免突然起身下床5、服用镇静、催眠、抗忧郁、抗过敏、抗心律失常、降压、利尿、降糖、化疗等药物的病人避免擅自离床或独自行走，以防跌倒，尤其在夜间；床旁准备好便器，晚上在床上或床边进行大小便6、指导睡前少喝水，减少如厕的次数7、行动不便的患者，外出检查、起床活动、锻炼、如厕、沐浴时，应使用合适的助行用具和轮椅，确保有人在旁陪护8、经常注意“小心地滑”“小心滑倒”的警示牌，不走湿滑、有果皮、有障碍物、凹凸不平的路面，发现地面湿滑，应及时要求医务人员消除隐患9、指导患者突然出现头晕、双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，应立即原地坐(蹲)下或靠墙站立，按呼叫器或大声呼叫求助10、如果发生跌倒不要急于爬起，应大声呼救通知医护人员，以免加重损伤。

三、护理记录1、评分≥45分时，在护理记录单记录结果2、对高危患者采取的防护措施可记录在护理记录单或跌倒专科护理单3、发生跌倒的护理记录，按《护理文书书写规范》进行书写：（1）发生跌倒的时间、地点、跌倒方式，跌倒前患者意识和精神状态、肌力和活动能力，同时记录跌倒危险评分结果，发生跌倒时有无家属或陪人陪伴2）患者跌伤的情况：跌伤部位、受伤程度、有无皮肤破损、有无头痛及骨关节疼痛3）患者的神志、生命体征4）作何处理，是否需要作进一步检查，如X线照片、CT检查处理后效果四、跌倒伤害分级根据美国护理质量指标国家数据库做出分级定义：1、无：没有伤害2、严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等3、严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕裂或小挫伤等4、严重度3级（重度）：需要医疗处置或会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等5、死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终死亡。