医疗费用风险分级及控制.docx

第九章 医疗费用风险分级及控制重点难点第一节 医疗费用的风险分级一．风险分级概述（一）风险分级在医疗保险中的作用 风险分级是指将被保险人按其风险大小进行分组，目的是为了获得相对同质的风险子 集，然后以分组结果确定各组的医疗保险费率，从而使得保费的厘定有利于消除逆选择，并 降低保险机构的经营风险二）风险分级变量的含义及其选择方法 风险分级是基于一个或一组反映风险特征的变量，这些变量称为风险分级变量，它们 将风险集合区分成若干个具有不同期望损失的风险子集风险特征实质上反映的是某类或某 些因素与风险之间的关系，反映了这些因素对风险水平和发生概率的影响风险分级变量可以根据其量化程度（测度水平）分为几类：1）反映数量特征的变量2）反映等级特征的变量3）反映属性特征的变量 通常通过两种方法选择风险分级变量：单因素分析方法和多因素分析方法风险分级模 型的选择主要取决于风险分级的目的、风险分布类型以及所利用数据的类型与特征二．医疗费用风险分级变量的分类（一）对医疗费用风险分级变量进行分类的目的 风险分级变量应该是对风险水平产生影响的主要因素由于影响风险的因素有很多， 而各种因素之间及与风险之间又存在着错综复杂的关系，因此，有必要根据某一分类标志对 风险影响因素进行分类，可使我们从某一角度更深刻的认识风险与因素之间的关系以及对风 险的影响。

对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的，不仅仅为了更准确的测算风险费率 或作为风险结构调整的依据，而且通过对各类风险因素与医疗费用之间关系及其作用机理的 研究，为控制医疗费用以降低医疗保险赔付成本提供信息二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状1．医疗领域的研究现状 在流行病学或社会医学中，为研究疾病病因或健康危险因素与疾病发病、患病及健康 之间的关系，常对疾病或健康危险因素进行分类，但目的主要是为了发现病因或危险因素， 以便针对这些病因或危险因素采取相应的防治措施，因而常常不适用于对医疗费用风险分级 变量的分类原因主要是：① 并非所有患病者或处于高危环境的人都去医疗机构就诊，因而这些分类在很大程度 上不能直接反映与医疗费用风险的关系；② 很多疾病或健康的主要影响因素并不是影响医疗费用水平的主要因素或直接因素 尽管是否就诊取决于人们的健康状况，但对健康产生较大影响的行为因素，对是否就诊并没 有直接影响，因而对医疗费用也没有直接影响③ 很多对医疗费用产生较大影响的因素并不是疾病或健康的主要影响因素 在国家卫生服务研究中，也对影响医疗服务利用和费用水平的因素进行分类，包括社 会经济、人口学特征，卫生服务可得性和医疗保险制度，居民健康状况，患病严重程度四大 类指标。

2．保险领域的研究现状 在保险学中对风险因素的分类有较多研究，常见有以下几种分类：1）根据风险因素的性质分类 实质风险因素指有形的并能直接影响事件物理功能的风险因素对于医疗费用风险，则 指人的健康等因素道德风险因素指与人们的品行修养有关的无形因素 心理风险因素指与人们的心理状态有关的无形因素 实质风险因素对投保人来说可控程度相对较低，而道德风险因素和心理风险因素均与 人密切相关2）根据风险因素产生的原因分类 风险与三个因素直接有关：自然状态的不确定性、人的主观行为以及二者结合所蕴涵 的潜在后果1）从当事人（决策者）的角度，对于潜在后果及其相应的不确定性，往往是关心不 利的潜在后果损失程度大且发生概率大则属高风险，反之则属低风险对承保风险尤其是 对赔付风险的研究属于这类问题，即通常所说的损失分布和风险理论2）从某个决策问题出发，讨论一个决策者面对某种风险的反应或态度，常称之为风 险态度不同的人对于同一潜在后果会有不同的反应，其承受能力不同，价值判断也不同， 有人属于“冒险型”，也有人属于“保守型”，或称为“喜好风险型”和“厌恶风险型”决 策者对于风险的反应和态度直接影响到他们的决策行为从保险经营的角度，了解保险消费 者的风险态度无疑是保险人设计保险产品和确定产品价格的重要依据。

3）参照某个决策者的问题和目标来讨论每项备选方案的风险大小，即研究对策略风 险的大小进行度量以及对决策的影响在这种情况下的风险研究实际上是对前面两种情况的 综合，是决策分析的主要内容三）医疗费用的风险分级1）医疗服务的需要因素，可以通过客观健康指标和主观健康指标来测量它反映了人 们的健康状况和对健康的认识及态度，包括实际存在的不健康状况、自感不适或对健康存在 疑虑等它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充分条件2）决定利用和费用的倾向因素，包括人口因素和社会特征因素它们反映了人群的最 基本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过对人们消费偏好的影响而作用于人们 的医疗消费动机和行为对于卫生系统来说属于不可控因素3）利用和费用的促进因素，包括经济因素、医疗服务提供情况和医疗保险因素相对 于倾向因素和需要因素，它们属于外部环境因素，其中多数因素通常是可控的或在一定程度 上是可控，因此，是制定相关政策所应关注的因素4）风险态度和选择因素人们对风险的态度及对未来的预期将会影响到人们对是否利 用医疗服务和购买医疗保险的决策行为，因而这类指标对医疗保险方案的制定及医疗保险费率确定等尤其重要四）各类医疗费用风险分级变量的作用机理分析1．医疗服务需要因素 医疗服务需求来自更基本的健康需求，主要因为：健康可以使消费者感觉良好；健康 状态将决定消费者可以利用的时间量；健康状态下降将使消费者面临各种损失。

因此，健康 状况是医疗服务需求发生的必需因素，它是医疗服务利用的前提条件，但不是充分条件客观健康指标反映了疾病的客观存在状况，主观健康指标反映的则是人们主观上的感 觉，有时与客观指标反映的情况是不一致的对自己健康的感受是影响利用医疗服务的重要 因素，因此，主观健康感觉不良是利用医疗服务的必要条件2．决定利用和费用的倾向因素1）人口学特征（1）对健康的直接影响 不同人口学特征的人群健康状况存在差异2）对医疗消费行为的影响 不同人口学特征的人群健康状况存在差异，对健康的主观感觉有所不同，其它影响医疗 消费的条件也不同2）社会特征 不同社会特征的人对健康、医疗服务、医疗保险和风险的态度不同，进而其决策行为 也不同3．利用和费用的促进因素1）经济因素 经济因素反映了个人或家庭用于消费医疗服务的资源状况，决定了人们的购买能力， 包括对医疗服务和医疗保险需求的影响，因此，医疗服务利用和费用水平的影响相对直接 对低收入者经济水平是约束或限制医疗服务利用和医疗费用水平的因素，对高收入者经济水 平则是促进其利用医疗服务和提高医疗费用水平的因素收入是影响医疗消费行为的直接因素，但是用于医疗消费的资源不仅仅取决于收入， 还与个人或家庭在其他方面的支出以及货币储蓄等有关，包括可能用于医疗消费的资源以及 这些资源是否用于或有多少用于医疗消费。

消费者在家庭预算约束的前提下，将根据自己的偏好和需要对不同的商品或服务进行 选择，包括医疗服务消费医疗服务消费是在存在预算约束和消费偏好差异性的前提下，个 人或家庭对多种商品或服务进行选择的结果，最终反映在医疗费用水平上因此，任何影响 收入水平、消费偏好及上述各个环节的因素都会对医疗服务的消费选择产生影响不同的医疗保障制度是通过改变医疗服务的价格对需方的医疗消费行为产生影响与自 费患者相比，享受免费医疗或部分免费医疗者通常更倾向于利用医疗服务，甚至过度利用 因此，在医疗保险系统中对需方采用不同的医疗费用分担形式和分担比例，将在不同程度上 影响着医疗服务需求水平医疗消费具有时间机会成本利用医疗服务的时间机会成本越高，对医疗消费行为的影 响越大不同类型的人医疗服务的机会成本不同，在其它条件不变的前提下，时间机会成本 高的人医疗服务需求水平低于时间机会成本低的人，尤其是在医疗服务价格较低的情况下2）医疗服务供给因素 医疗服务供给的类型、数量、结构、质量和费用、卫生机构的地理位置等是否与消费 者的需求相匹配，将直接影响到医疗服务的消费行为供不应求和供非所需都会抑制人们对 医疗服务利用卫生资源投入是医疗服务提供的基础，卫生资源投入的数量、结构与质量将直接影响 到医疗服务提供能力，进而影响需方的医疗消费行为。

卫生资源状况也是能否吸引消费者就 医的重要因素物质要素的辅助诊疗作用正日益扩大，对医疗消费行为的影响也越来越大医疗服务的技术水平影响到医疗服务提供的质与量医疗技术水平的提高将会对医疗 消费行为产生很大影响需方因素主要影响医疗消费的决策和对提供者的选择，而患者获得服务的种类、数量 和价格几乎是由医生来决定，患者利用医疗服务的次数在很大程度上也受医疗服务提供方的 影响因此，每门诊和每住院费用主要取决于医疗服务的提供方医疗服务消费的特殊性通常导致消费者在医疗服务的选择过程中常常不能够做出理性 的选择医生具有双重身份（代理人和提供者），所以医生的决策成为决定医疗服务选择是 否合理的关键因素如果医生是多提供医疗服务或提供某种类型服务的受益者，他们就会出 于自身利益多提供服务或倾向于提供该种服务，甚至提供不必要的服务因此，医疗消费行 为在很大程度上取决于医生的动机和行为，任何影响医生行为的激励和约束措施及政策都会 很大程度上影响医疗服务需求3）政策因素政策不能对医疗费用产生直接影响，但可以通过对消费者与提供者行为的影响作用于医 疗费用各项政策主要通过对要素生产、要素投入、服务提供与服务利用的影响作用于医疗服务 提供过程的各个环节，包括要素的类型、数量、质量和价格、医疗服务提供的类型、数量、 质量和价格和医疗服务的消费结构与水平以及医疗保险对供需双方的约束方式、水平等多个 环节对医疗费用产生影响。

对医疗费用产生影响的主要政策包括：影响需方行为的政策：医疗保障的覆盖水平以及费用分担形式与水平、医疗服务价格、 医疗资源的配置等方面的政策影响供方行为的政策：医疗资源的准入政策、医疗资源的价格政策、医疗机构的管理政 策、医疗保险支付制度、医疗机构补偿政策、医疗服务价格政策、人事制度、收入分配制度、 经济主体权益保护制度及各类与市场竞争规则有关的政策4．风险态度和选择因素这类因素反映了人们对风险的态度，是喜好风险还是厌恶风险，这直接决定了人们对 是否利用医疗服务和购买医疗保险的决策行为第二节 医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法一．医疗保险费用的概念及构成医疗保险费是指根据一定原则和方法确定的每个参保人应该缴纳的费用，众多人所交纳 的医疗保险费的集合成为医疗保险基金的主要来源当参保人患病并发生医疗费用后，医疗 保险机构将对其进行补偿，补偿金来自于于医疗保险基金医疗保险费用包括了三部分：医疗补偿费、管理费和储备金医疗补偿费又称纯保险费，是指用于偿付在医疗保险补偿范围内发生的医疗服务直接费 用的基金管理费是指医疗保险机构在与医疗保险服务业务有关方面的各种支出主要包括工资、 公务和劳务支出、水、电、煤、汽和房租、资产折旧和设备维护和其它。

储备金是指按照有关规定从医疗保险费中按一定比例提取的一种专用后备金，主要用于 超常风险发生时，能够有足够的资金保障参保人的基本权益二．医疗保险费用控制的概念医疗保险费用的水平主要取决于实际发生的医疗费用，控制医疗保险费用也主要是针对 医疗费用采取控制措施医疗费用包括合理的医疗费用及不合理的医疗费用不合理的医疗费用是指相对于健康状况或病情过度提供服务和提供不必要的服务（绝对 不合理），以及相对于经济承受能力提供人们负担不起的医疗服务（相对不合理），因而这部 分医疗费用的支出是没有必要的控制医疗保险费用首先应控制不合理的医疗费用及医疗费 。