老年缺血性脑卒中治疗进展.ppt

老年缺血性脑卒中治疗进展老年缺血性脑卒中治疗进展山东省立医院神经内科山东省立医院神经内科 杜怡峰杜怡峰中国慢性病报告 (2006)中国脑血管病死亡率迅猛攀升中国脑血管病死亡率迅猛攀升中国脑卒中患者以缺血性脑卒中为主中国脑卒中患者以缺血性脑卒中为主缺血性和出血性脑卒中比率该数据来源于安贞医院的临床资料 700 余万人，其中约余万人，其中约 70%为缺血性脑卒中，为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体复发性脑卒中的高危个体 一、缺血性脑卒中的急性期治疗一、缺血性脑卒中的急性期治疗®急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗®急性期并发症的处理与支持急性期并发症的处理与支持®脑卒中的一般治疗措施脑卒中的一般治疗措施®脑卒中早期二级预防的启动脑卒中早期二级预防的启动®早期神经康复措施建议早期神经康复措施建议®脑卒中院前急救的评估与处理脑卒中院前急救的评估与处理®急诊评估与诊断急诊评估与诊断®脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中早期诊断技术的应用®脑卒中单元或中心的建立脑卒中单元或中心的建立急性期的特殊治疗急性期的特殊治疗n针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括：针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括：ü血管再通、重建循环血管再通、重建循环ü神经保护性干预ü各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）血管再通、重建循环血管再通、重建循环（改善脑组织灌流的治疗）（改善脑组织灌流的治疗）n溶栓治疗溶栓治疗n抗血小板治疗抗血小板治疗n抗凝治疗抗凝治疗n降纤治疗降纤治疗n扩容和扩张血管治疗扩容和扩张血管治疗n外科和血管内介入治疗外科和血管内介入治疗缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的溶栓治疗溶栓治疗 1995 1995年，年，RCT-NINDSRCT-NINDS试验结果，获得试验结果，获得FDAFDA批准，得到国际指南推荐，发病批准，得到国际指南推荐，发病3 3 小时内，小时内，rtPArtPA 0.9mg/kg 0.9mg/kg，静脉注射，静脉注射10%+10%+滴注滴注90%90%，，60mins,60mins,具有循证医学具有循证医学 的一级证据。

的一级证据缺血性脑卒中的溶栓治疗缺血性脑卒中的溶栓治疗STROKE 2009;40STROKE 2009;40自自20082008年欧洲急性卒中协作年欧洲急性卒中协作组研究（组研究（ECASSECASS））ⅢⅢ发表后，发表后，各国指南相继把治疗时间窗各国指南相继把治疗时间窗由由3h3h延长至延长至4.5h4.5h，但当时缺，但当时缺乏循证医学的一级证据乏循证医学的一级证据直到直到20102010年发表于年发表于《《LancetLancet》》关于静脉溶栓的关于静脉溶栓的汇总分析提则供了循证医学汇总分析提则供了循证医学的一级证据的一级证据中国中国20102010年新指南年新指南推荐意推荐意见：：（（1））对缺血性缺血性脑卒中卒中发病病 3 h内（内（I 级推荐，推荐，A 级证据）据）和和 3-4.5 h （（I 级推荐，推荐，B 级证据）据） 的患者，的患者，应根据适根据适应症症严格格筛选患者，尽快静脉患者，尽快静脉给予予rtPA溶栓治溶栓治疗2））发病病 6 h内的缺血性内的缺血性脑卒中患者，如不能使用卒中患者，如不能使用rtPA可可考考虑静脉静脉给予尿激予尿激酶（（II 级推荐，推荐，B 级证据）。

据）静脉溶栓的推荐建议静脉溶栓的推荐建议动脉溶栓的推荐建议动脉溶栓的推荐建议急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗减少死亡和依减少死亡和依减少死亡和依减少死亡和依赖赖（（（（NNT 70NNT 70））））减少卒中的复减少卒中的复减少卒中的复减少卒中的复发发（（（（NNT 140NNT 140））））IST Collaborative Group. Lancet 1997;349:1569–81IST Collaborative Group. Lancet 1997;349:1569–81CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:1641–9CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:1641–9ISTIST、、、、 CASTCAST急性卒中抗血小板治疗急性卒中抗血小板治疗 急性缺血性脑卒中的抗凝治疗急性缺血性脑卒中的抗凝治疗n迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近5050余年，针对普通肝素余年，针对普通肝素（（UFHUFH）、低分子肝素（）、低分子肝素（LMWHLMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据。

制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据 n临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率 急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗n大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者的预后死患者的预后n诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益但是尚缺乏肯定并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益但是尚缺乏肯定有效的临床证据有效的临床证据 急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗缺血性卒缺血性卒中中/TIA控制控制危险因素危险因素行为学危行为学危险因素险因素疾病危险疾病危险因素因素抗栓治疗抗栓治疗心源性卒心源性卒中中/TIA抗凝剂抗凝剂非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗血小板药物抗血小板药物（阿司匹林，氯（阿司匹林，氯吡格雷）吡格雷）中华神经科杂志.2010,43(2):154-160 二、缺血性脑卒中早期二级预防的启动二、缺血性脑卒中早期二级预防的启动危险因素危险因素n2010 2010 年年AHA/ASAAHA/ASA脑卒中二级预防最新指南对其危险因脑卒中二级预防最新指南对其危险因素控制包括高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征和素控制包括高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征和生活方式，如吸烟、肥胖、身体锻炼做了详细的推荐。

生活方式，如吸烟、肥胖、身体锻炼做了详细的推荐高血压高血压n新指南强调降低血压对于预防脑卒中和新指南强调降低血压对于预防脑卒中和TIATIA患者发生卒中患者发生卒中具有重要的意义，而且强调在发病后具有重要的意义，而且强调在发病后24 h24 h后开始降压治疗后开始降压治疗生活方式的改善对降低血压有积极作用，但是根据目前的生活方式的改善对降低血压有积极作用，但是根据目前的研究结果，生活方式改善对预防卒中的作用往往是通过降研究结果，生活方式改善对预防卒中的作用往往是通过降低血压实现的低血压实现的高血压高血压n对于高血压的治疗，对于高血压的治疗，新指南新指南提出了新建议：能使血压水平提出了新建议：能使血压水平下降的最佳药物配伍尚不确定，因为药物间的直接比较数下降的最佳药物配伍尚不确定，因为药物间的直接比较数据很有限现有的数据提示，利尿剂以及利尿剂与据很有限现有的数据提示，利尿剂以及利尿剂与ACEIACEI合合用是有效的（用是有效的（ⅠⅠ类推荐，类推荐，A A级证据）级证据）n特定药物和目标值的选择应当个体化根据药物特性、作特定药物和目标值的选择应当个体化根据药物特性、作用机制、考虑每位患者的特点，可能需要服用某些特定药用机制、考虑每位患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖物（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（尿病）（ⅡaⅡa类推荐，类推荐，B B级证据）。

级证据）高血压高血压n对于具体到血压控制的水平，目前尚无确切的标准，但是对于具体到血压控制的水平，目前尚无确切的标准，但是血压下降血压下降10/5 mmHg10/5 mmHg即可获益已经成为共识即可获益已经成为共识JNC7JNC7认为正认为正常血压水平应＜常血压水平应＜120/80 mmHg120/80 mmHg，但是需要强调个体化，应，但是需要强调个体化，应结合病情、患者对降压治疗的反应以及医生的经验，将血结合病情、患者对降压治疗的反应以及医生的经验，将血压调控在一个适宜的水平压调控在一个适宜的水平糖尿病糖尿病n新指南对于糖尿病的血糖和血压控制没有提出新的具体的新指南对于糖尿病的血糖和血压控制没有提出新的具体的数值，而是推荐用现有的指南对血糖和血压进行控制数值，而是推荐用现有的指南对血糖和血压进行控制n之所以作出这样的推荐，是因为对有心血管疾病、卒中或之所以作出这样的推荐，是因为对有心血管疾病、卒中或其他血管疾病危险因素病史的糖尿病患者进行的强化血糖其他血管疾病危险因素病史的糖尿病患者进行的强化血糖控制的三大随机临床试验（包括控制的三大随机临床试验（包括ACCORDACCORD、、ADVANCADVANC和和VADVAD试试验），都没能证明接受了强化血糖控制的人群心血管事件验），都没能证明接受了强化血糖控制的人群心血管事件的发生率和死亡率有所下降。

的发生率和死亡率有所下降高血脂症高血脂症u动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于或低于70 mg/dlI I IIa IIa IIb IIb IIIIIIB2010指南新增推荐心源性（心源性（房颤）房颤）栓塞栓塞性性缺血卒中的药物治疗缺血卒中的药物治疗 2010 2010 年年AHA/ASAAHA/ASA脑卒中二级预防最新指南脑卒中二级预防最新指南u应抗凝治疗，不可行时用阿司匹林应抗凝治疗，不可行时用阿司匹林u新：氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐新：氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林u具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，个月，CHADS2评分评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB非心源性栓塞性缺血卒中的药物治疗非心源性栓塞性缺血卒中的药物治疗 2010 2010 年年AHA/ASAAHA/ASA脑卒中二级预防最新指南脑卒中二级预防最新指南推荐意见推荐级别;证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIATIA患者患者, ,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗事件的作用优于口服抗凝治疗I类; A级单用阿司匹林单用阿司匹林(50(50～～325 mg) 325 mg) ；；阿司匹林阿司匹林25 mg25 mg联用缓释双嘧达莫联用缓释双嘧达莫200 mg 200 mg 每日两次；每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。

单用氯吡格雷均可作为初始治疗应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物I类; A级;I类; B级;IIa类; B级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险, ,故不常规推荐用于缺血性卒中或故不常规推荐用于缺血性卒中或TIATIA患者患者III类; A级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIa类; C级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者, ,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血获益对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效IIb类; C级。