血液透析病历书写规范标准 .doc.docx

血液净化中心病历书写规范与要求1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估 2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述诊断”应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为：透析方式，时间间隔，抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等 3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录 4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析，透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上 5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高 血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。

6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况 7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数；调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次 8、抢救的护理记录应采用住院病人抢救记录单，由护士书写；抢救的病历记录由医生书写在《病程记录》中 9、在架病历排序：血液净化治疗记录单、医嘱单、病历记录、检查报告单、各种同意书工作总结范文时光荏苒，我来公司已有将近四个月，作为一名新员工，非常感谢公司提供给我一个学习和成长的平台，让我在工作中不断的学习，不断的进步，慢慢的提升自身的素质和才能回首过去的三个多月，公司陪伴我走过了人生很重要的一个阶段，使我学到了很多在此我向公司的各位领导和同事表示最衷心的感谢，有你们的关心才能使我在工作中得心应手，也因有你们的帮助，才能令我在公司的发展上一个台阶。

我深知，不管在什么岗位，我都要努力做好自己份内的事在过去三个多月里，我主要从测量的内外业两个方面来提高自己，力争做到更好、更精确下面就我三个多月的工作情况向领导作简要的汇报一、努力学习，全面提升自身素质作为一名新员工，我首先学习了公司的各项管理制度，适应了公司的工作环境，针对公司的主要承揽项目，重点加深学习了地籍测量方面的知识，从最基本的操作仪器、成图软件的使用、勘界的内外业技术规范和操作流程、数据的采集、编辑到最终成果报告的编制 2.努力工作，顺利完成各项任务 公司领导在会上强调，对于测量工作者，态度决定一切这点我在工作中深有体会，尤其在处理数据的时候，稍不留神，一个小数点得错误可能给公司造成无法估量的损失，所以我在工作中，严格要求自己，以认真的态度完成公司交给的每一项工作任务！下面我列举近一个月的几例具体的工作向领导作简要的汇报1．外业方面由于公司目前的大部分外业数据采集都是通过南方RTK来完成，近几个月我认真学习了RTK的操作说明书，现在能熟练操作仪器来完成外业数据的采集，包括仪器的日常检查，仪器的架设，仪器的连接，控制点数据的导入和校正，界址点数据的采集和保存等近期参加的外业项目如下：① 镇中隆寨村地类界界址点的外业数据采集② 镇纪杨寨村地类界界址点的外业数据采集③ 治理高桥段外业数据的采集2、内业方面公司目前内业采用的软件主要是南方测绘公司急于CAD二次开发的CASS成图软件，在公司各位领导和同事的指导下，本人已经能熟练操作CASS来完成外业数据的编辑和成图。

回顾进入公司的这三个多月，发现我虽能爱岗敬业、积极主动的工作，取得了一些成绩，但仍有许多需要不断改进和完善，还需我努力并力求做得更好的地方这主要表现在以下几个方面：第一，在工作中由于经验不足，在编辑图面时一些特殊的地物界线和符号等处理不当，造成图面累赘，影响出图效果第二，外业时对一些结构物和地物地貌的特征点把握不准，不清楚哪些点该采集，哪些点不用采集第三，在工作的认真态度上还需进一步提高，争取避免一些不必要的错误最后，请容许我对公司提一点点建议，仅代表个人意见：第一、近几个月的工作中发现，公司的测量成果数据管理有些混乱，没有一个专门的管理资料和统计报表，造成数据存放混乱，经常是这个人电脑上一组数据，另一个人电脑上又一组数据，这样我们在查找和调用数据的时候很吃力，经常要一个人一个人询问，甚至有数据丢失的情况出现，在一定程度上影响工作效率个人建议，要用一台专门的电脑和专人来存放和管理数据，并建立数据台账，根据项目名称和成果报告类型分别存放，这样既方便数据的查找和调用，也能防止数据丢失，进一步考虑，还有可能为公司下一步业务的拓展提供基础数据提高工作效率的同时还能给公司节约成本第二、现在是网络时代，人们越来越倾向于借助网络的力量，为了公司的长远发展，建议制作一个公司的门户网站，这样有业务需求的客户可能会通过网络找到公司并和公司业务部取得联系，在一定程度上有利于公司的业务拓展。

尽代表个人意见，因为我自己喜欢网络，经常会看一些网络方面的书籍，觉得借助网络的力量，网站在一定程度上会提高公司的知名度总之，心态决定状态，状态决定成败！对公司要有责任心，对社会要有爱心，对工作要有恒心，对同事要有热心，对自己要有信心！做最好的自己！以上就是我近三个多月在公司工作的总结，请领导批评指正，希望我能迅速成长，为公司的发展作出更大的贡献！ 事业部 2011年8月1日。