第六章新生儿与新生儿疾病患儿的护理第十一节新生儿黄疸.ppt

第六章 新生儿疾病患儿的护理第十一节 新生儿黄疸（Neonatal Jaundice）新生儿黄疸是一种常见现象发生率 : <1周 足月儿：50－60％ 早产儿： >80%目的要求目的要求 掌握：生理性黄疸和病理性黄疸的特征掌握：生理性黄疸和病理性黄疸的特征 胆红素脑病胆红素脑病的早期表现的早期表现 加重新生儿黄疸的因素加重新生儿黄疸的因素 新生儿黄疸的护理措施新生儿黄疸的护理措施 （重点）（重点） 熟悉：熟悉： 病理性黄疸的几种病因和特点病理性黄疸的几种病因和特点 黄疸治疗原则黄疸治疗原则 光疗的护理光疗的护理了解了解 新生儿胆红素代谢的特点新生儿胆红素代谢的特点 （难点）（难点） 一、定义一、定义•定义：又称新生儿高胆红素血症，新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤，巩膜等被黄染的现象。

•新生儿血中胆红素浓度超过5～7mg/dL 出现肉眼可见黄疸重者可致胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症（未结合胆红素）（未结合胆红素）（未结合胆红素）（未结合胆红素）结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶尿胆原尿胆原二、二、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点（一）、胆红素的生成较多：（一）、胆红素的生成较多：新生儿8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d红细胞相对较多，破坏亦多红细胞寿命比成人短其他来源的胆红素生成较多二、二、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点(二二)、、转运胆红素的能力不足转运胆红素的能力不足 （血浆白蛋白）（血浆白蛋白） 白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力 ；；酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结二、二、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点（三）、肝功能不成熟（三）、肝功能不成熟 ﹡ 肝脏肝脏摄取摄取胆红素的能力差：胆红素的能力差：Y.Z蛋白蛋白 ﹡ 肝脏肝脏结合结合胆红素的能力差：胆红素的能力差： UDPGT  肝脏肝脏UDPGT 未结合胆红素＋未结合胆红素＋未结合胆红素＋未结合胆红素＋ 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素 ﹡ 肝脏肝脏排泄排泄胆红素的胆红素的能力差能力差：肝内毛细胆管：肝内毛细胆管二、二、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点（四）、肠肝循环特殊（四）、肠肝循环特殊肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少  －葡萄糖醛酸苷酶－葡萄糖醛酸苷酶  －－GD结合胆红素结合胆红素 未结合胆红素＋葡萄糖醛酸未结合胆红素＋葡萄糖醛酸 经肠粘膜从吸收入血经肠粘膜从吸收入血二、二、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点二、二、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点由于以上特点由于以上特点由于以上特点由于以上特点（（（（胆红素生成胆红素生成胆红素生成胆红素生成   ，白蛋白结合，白蛋白结合，白蛋白结合，白蛋白结合   ，肝功能，肝功能，肝功能，肝功能    ，，，，肠肝循环肠肝循环肠肝循环肠肝循环    ））））新生儿极易出现黄疸新生儿极易出现黄疸新生儿极易出现黄疸新生儿极易出现黄疸尤其当新生儿处于尤其当新生儿处于尤其当新生儿处于尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、酸中毒、脱水、体内出饥饿、缺氧、酸中毒、脱水、体内出饥饿、缺氧、酸中毒、脱水、体内出饥饿、缺氧、酸中毒、脱水、体内出血、胎粪排出延迟血、胎粪排出延迟血、胎粪排出延迟血、胎粪排出延迟等状态时黄疸加重。

等状态时黄疸加重等状态时黄疸加重等状态时黄疸加重（一）分类（黄疸表现特点）临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 生理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸 4/5 4/5 病理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸 1/51/5黄疸出现时间黄疸出现时间黄疸出现时间黄疸出现时间 生后生后生后生后2 2－－－－3 3天天天天 ★★★★生后生后生后生后2424小时内（早）小时内（早）小时内（早）小时内（早）黄疸高峰时间黄疸高峰时间黄疸高峰时间黄疸高峰时间 生后生后生后生后4 4－－－－5 5天天天天黄疸程度黄疸程度黄疸程度黄疸程度 轻－中度，颜面轻－中度，颜面轻－中度，颜面轻－中度，颜面躯干躯干躯干躯干 中中中中重度重度重度重度 、延及手心、足心、延及手心、足心、延及手心、足心、延及手心、足心总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素 足月儿＜足月儿＜足月儿＜足月儿＜12.9mg/ dl 12.9mg/ dl ★★★★ 足月儿足月儿足月儿足月儿>12.9mg/dl>12.9mg/dl（高）（高）（高）（高） 早产儿早产儿早产儿早产儿＜＜＜＜ 15.0mg/dl 15.0mg/dl 早产儿早产儿早产儿早产儿>15.0mg/dl>15.0mg/dl 每天胆红素上升＜每天胆红素上升＜每天胆红素上升＜每天胆红素上升＜5mg/dl 5mg/dl ★★★★每天增加每天增加每天增加每天增加 > > 5mg/d1 5mg/d1（快）（快）（快）（快） ★★★★ 直胆直胆直胆直胆>2.0mg/dl>2.0mg/dl黄疸持续时间黄疸持续时间黄疸持续时间黄疸持续时间 足月儿足月儿足月儿足月儿< 2< 2周，周，周，周， ★★★★ 黄疸迁延（长）黄疸迁延（长）黄疸迁延（长）黄疸迁延（长） 早产儿早产儿早产儿早产儿< 3-4< 3-4周周周周 ★★★★ 或退而复现或退而复现或退而复现或退而复现 伴发症状伴发症状伴发症状伴发症状 无无无无, ,一般情况良好一般情况良好一般情况良好一般情况良好 有，必须及时正确处理有，必须及时正确处理有，必须及时正确处理有，必须及时正确处理 三、分类及病因三、分类及病因（二）病因 感染：–重要原因：新生儿肝炎、新生儿败血症非感染:–新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病等三、分类及病因三、分类及病因（一）黄疸 根据皮肤黄疸部位估计血清胆红素值 黄疸部位 血清胆红素值（umol/L） 头颈部 100 躯干上半部 150 躯干下半部及大腿 200 臂及膝关节以下 250 手脚心 大于250四、临床表现四、临床表现（二）严重表现：胆红素脑病（二）严重表现：胆红素脑病 当胆红素大于20mg/dl（ 342umol/L）者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞变性、坏死，称胆红素脑病。

u早期表现：反应差、嗜睡、吸吮无力、肌张力减弱u痉挛期：凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、呼吸不规则多因呼衰、肺出血死亡u恢复期： 持续约2周u后遗症期：手足徐动，听力下降， 牙釉质发育不良 眼球运动障碍四、临床表现 （三）不同病因所致黄疸特点1、新生儿肝炎： 感染时间：产前、产时感染 病原体：病毒感染为主 巨细胞病毒、乙肝病毒 TORCH感染等 一般1周后出现黄疸，并且逐渐加重 大便灰白，尿色深（水肿消退后大便转黄） 伴随症状：厌食、呕吐，体重不增，肝脏轻、中度肿大 四、临床表现四、临床表现 （三）不同病因所致黄疸特点2、新生儿败血症： 感染时间：产前、产时、产后 病原体：葡萄球菌，大肠杆菌多见 黄疸发生机理：中毒性肝炎及溶血 4-7天或7天以后出现黄疸，黄疸迅速加重或退而复现 感染中毒症状：少吃、少哭、少动 四、临床表现四、临床表现四、临床表现 （三）不同病因所致黄疸特点3、新生儿溶血：ABO血型不合最常见，RH血型不合较少见以未结合胆红素增高为主轻者黄疸。

重者贫血明显，且有心衰、水肿、 肝脾肿大 ，治疗不及时可出现胆红素脑病 （三）不同病因所致黄疸特点4、先天性胆道闭锁： 宫内病毒感染 胆管炎-胆管纤维化-胆道闭锁-胆管囊肿 以未结合胆红素增高为主 生后1‾3周出现黄疸，进行性加重，皮肤呈黄绿色 大便灰白（白陶土样），尿色深 肝肿大—肝功能衰竭—肝硬化（3个月） 脂溶性维生素（A D E K）吸收障碍 四、临床表现四、临床表现 （三）不同病因所致黄疸特点 5、母乳性黄疸： 9.2%左右 黄疸发生机理：  －－GD 未结合胆红素未结合胆红素  黄疸4-7天出现，1-4个月消失 停喂母乳3-5天，胆红素下降约50%，排出其他原因可诊断 是否继续吃母乳？ 四、临床表现四、临床表现 （三）不同病因所致黄疸特点6、遗传性疾病： G-6PDG-6PD酶缺陷酶缺陷 南方多见，核黄疸发生率高 遗传性球型红细胞增多症等遗传性球型红细胞增多症等7 7、、 其他其他药物性黄疸：药物性黄疸：K3K3、、K4K4、新生霉素、樟脑丸、牛黄引发溶血、新生霉素、樟脑丸、牛黄引发溶血 四、临床表现四、临床表现1 血常规：血常规：RBC及Hb↓，，网织红细胞和有核红网织红细胞和有核红细胞细胞↑2 2尿二胆：尿二胆： 结合胆红素结合胆红素↑--------肝性、肝后性肝性、肝后性 尿胆原尿胆原↑或或↓-------溶血溶血3 3大便颜色大便颜色4 4 白陶土样大便白陶土样大便----------胆道闭锁、肝炎胆道闭锁、肝炎5 5 色深色深----------溶血、肝炎溶血、肝炎 五、辅助检查五、辅助检查4 4 葡萄糖－葡萄糖－6 6－磷酸脱氢酶测定－磷酸脱氢酶测定★★★★ 5 5 5 5 母婴血型测定母婴血型测定母婴血型测定母婴血型测定★★★★溶血病特异性溶血病特异性溶血病特异性溶血病特异性抗体抗体抗体抗体检查检查检查检查★★6 6 6 6 血清未结合胆红素、结合胆红素浓度测定血清未结合胆红素、结合胆红素浓度测定血清未结合胆红素、结合胆红素浓度测定血清未结合胆红素、结合胆红素浓度测定 未结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素↑ ↑ ★★★★7 7有关胆道闭锁的特殊检查：有关胆道闭锁的特殊检查：有关胆道闭锁的特殊检查：有关胆道闭锁的特殊检查： ①①①①.B.B.B.B超、超、超、超、MRI; MRI; MRI; MRI; ②②②②. . . .肝活检；肝活检；肝活检；肝活检；③③③③. . . .剖腹探查剖腹探查剖腹探查剖腹探查•肝功能检测：肝功能检测：肝功能检测：肝功能检测：①①①①. . . .胆红素检测胆红素检测胆红素检测胆红素检测; ; ; ; ②②②②. . . .血清转氨酶；血清转氨酶；血清转氨酶；血清转氨酶； ③③③③. . . .血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白 ---- ---- ---- ---- 新生儿肝炎新生儿肝炎新生儿肝炎新生儿肝炎9 9 9 9 血培养、尿培养血培养、尿培养血培养、尿培养血培养、尿培养 ---- ---- ---- ---- 有关败血症的检查有关败血症的检查有关败血症的检查有关败血症的检查10 10 10 10 病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查 五、辅助检查五、辅助检查六、治疗原则六、治疗原则（一） 病因治疗（二）降低血清胆红素,预防核黄疸 蓝光治疗 药物治疗 换血治疗 （三）其他治疗六、治疗原则六、治疗原则（一）病因治疗 目的：找出原因，相应治疗 ★ 一周内尽快有效的处理溶血症和其他原因的严重黄疸 防止核黄疸 ★ 2-3个月内确定胆道闭锁 肝门空肠吻合或肝移植六、治疗六、治疗原则原则（二）降低血清胆红素,预防核黄疸1、蓝光疗法2、药物治疗–供给白蛋白、血浆–肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼克刹米（可拉明）–减少肠肝循环：思密达、活性炭、肠道微生态药–静脉免疫球蛋白（IVIG） 早期应用，封闭抗体3、换血疗法（三）其他治疗 纠正低血糖、缺氧、酸中毒、便秘、失水、体内出血等 禁用磺胺异噁唑、磺胺苯吡唑 （（1）原）原 理：理： 未结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素 水溶性的异构体水溶性的异构体水溶性的异构体水溶性的异构体 从胆汁及尿液中排出体外从胆汁及尿液中排出体外从胆汁及尿液中排出体外从胆汁及尿液中排出体外（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳） 异构化异构化1、光照疗法（最常用的方法）420-470nm波长的波长的蓝色荧光蓝色荧光灯灯或普通日光灯或普通日光灯或绿光灯或绿光灯 （（2）光疗效果：）光疗效果：24小时可降低胆红素小时可降低胆红素3 — 5mg/dl（（3）光疗时间：）光疗时间：一般一般24－－48小时，个别超过小时，个别超过72小时，小时，血清胆红素降至血清胆红素降至10mg/dl（（171µmol/l）时可停止光）时可停止光疗。

疗 设备：光疗箱设备：光疗箱 光疗灯光疗灯 光疗毛毯光疗毛毯（（ 4 ）光疗前患儿的准备）光疗前患儿的准备①① 遮光遮光眼罩眼罩，不透光黑色或深色的布或纸，尺寸合适，不透光黑色或深色的布或纸，尺寸合适②② 长条长条尿布尿布、尿布带、尿布带③③ 入箱前入箱前皮肤清洁皮肤清洁，但不能涂擦爽身粉或者油类，但不能涂擦爽身粉或者油类④④ 剪短指甲剪短指甲，防止抓破皮肤，防止抓破皮肤⑤⑤ 脱去衣裤脱去衣裤暴露暴露全身皮肤全身皮肤（（5））光疗适应症光疗适应症 ①①、确诊溶血病，一旦出现黄疸给予光疗、确诊溶血病，一旦出现黄疸给予光疗 ②②、早产儿出现黄疸、早产儿出现黄疸 ③③、足月儿总胆红素在、足月儿总胆红素在12.9mg/dl以上者以上者 足月新生儿黄疸干预推荐方案 时龄 总血清胆红素 水平（μmol/L）（h）考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 ~ 24 ≥103（ ≥ 6） ≥ 154（ ≥ 9 ） ≥205（ ≥ 12） ≥ 257（ ≥ 15）~48 ≥154（ ≥ 9） ≥205（ ≥ 12 ） ≥ 291（ ≥ 17） ≥342（ ≥ 20）~72 ≥205（ ≥ 12） ≥ 257（ ≥ 15） ≥ 342（ ≥ 20） ≥428（ ≥ 25）>72 ≥ 257（ ≥ 15） ≥ 291（ ≥ 17） ≥376（ ≥ 22） ≥ 428（ ≥ 25）注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1μmol/L 早产儿黄疸干预推荐方案孕周/出生体重 出生~ 24h ~ 48h ~ 72h 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血<28w/<1000g ≥17-86 ≥86-120 ≥86-120 ≥120-154 ≥120 ≥154-171 （≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9） （≥7） （≥9-10） 28-31w/ ≥17-103 ≥86-154 ≥103-154 ≥137-222 ≥154 ≥188-2571000-1500g （≥1-6）（≥5-9） （≥6-9） （≥8-13）（≥9）（≥11-15） 32-34w/ ≥17-103 ≥86-171 ≥103-171 ≥171-257 ≥171-205≥257-291 1500-2000g （≥1-6） （≥5-10）（≥6-10）（≥10-15）（≥10-12）（≥15-17） 35-36w/ ≥17-120 ≥86-188 ≥120-205 ≥205-291≥205-239 ≥274-3082000-2500g （≥1-7）（≥5-11）（≥7-12）（≥12-17） （≥12-14）（≥16-18）注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1μmol/L•①① 发热发热：应注意检测和保持正常体温：应注意检测和保持正常体温•②② 腹泻、呕吐腹泻、呕吐：深绿色稀便，一般光疗结：深绿色稀便，一般光疗结束即可停止，注意补充水分，防止脱水束即可停止，注意补充水分，防止脱水•③③ 皮疹：皮疹：轻时不作处理，重时暂停光疗轻时不作处理，重时暂停光疗•④④青铜症：青铜症：结合胆红素高于结合胆红素高于4mg/dl（（68.4µmol/l）且肝损时，光疗使）且肝损时，光疗使胆绿素蓄积，皮肤呈青铜色，此时应停止胆绿素蓄积，皮肤呈青铜色，此时应停止光疗光疗•④④ 核黄素缺乏：核黄素缺乏：（（6）光疗副作用的观察与处理）光疗副作用的观察与处理 （（1）原理）原理 用用双倍双倍于新生儿个体的血量于新生儿个体的血量 ①①换出约换出约60%的胆红素及抗体，防止核黄疸的胆红素及抗体，防止核黄疸 ②②换出约换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血的致敏红细胞，抑制溶血 ③③纠正贫血纠正贫血3、换血疗法（最直接有效的方法）（（2）换血适应症）换血适应症 ①①、产前确诊溶血病，脐血胆红素、产前确诊溶血病，脐血胆红素＞＞ 68μmol/L (4mg/dl)，，Hb＜＜120g/L，，伴水肿，肝脾肿大，伴水肿，肝脾肿大， 心衰者心衰者 ②②、生后、生后12h内胆红素内胆红素 ＞＞12μmol/L·h (0.7mg/dl·h)者者 ③③、总胆红素达到、总胆红素达到342μmol/L(20mg/dl)者者 ④④、有核黄疸早期表现者、有核黄疸早期表现者 ⑤⑤、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高 危因素者，可适当放宽指针危因素者，可适当放宽指针  换换 血血 疗疗 法法（（3）换血途径）换血途径 经脐静脉插管 经外周动静脉同步换血七、护理诊断七、护理诊断八、护理措施u严密观察病情变化，做好相关护理。

u黄疸程度、大小便和神经系统表现u加强保暖，喂养调整，按医嘱用药, 避免用加重和诱发黄疸的药物等u光照疗法和换血疗法护理u健康教育u使家长了解病情，配合治疗向患儿家长讲解本病的病因，如何观察黄疸程度、治疗效果及预后u新生儿溶血：产前咨询及孕妇血浆置换术、宫内输血uG-6-PD缺陷:忌食蚕豆，勿接触樟脑丸u指导母乳性黄疸患儿的喂养u胆红素脑病留有后遗症的患儿，及时给予康复治疗目的要求目的要求 掌握：生理性黄疸和病理性黄疸的特征掌握：生理性黄疸和病理性黄疸的特征 胆红素脑病胆红素脑病的早期表现的早期表现 加重新生儿黄疸的因素加重新生儿黄疸的因素 熟悉：熟悉： 病理性黄疸的几种病因和特点病理性黄疸的几种病因和特点 黄疸治疗原则黄疸治疗原则 光疗的护理光疗的护理 （患儿准备及光疗副作用的观察）（患儿准备及光疗副作用的观察）了解了解 新生儿胆红素代谢的特点新生儿胆红素代谢的特点 简答题：简答题：病理性黄疸的特点？病理性黄疸的特点？胆红素脑病的早期表现？胆红素脑病的早期表现？习题习题选择题：1、新生儿病理性黄疸儿应避免使用下列哪种药？ ( )A白蛋白 B苯巴比妥 C尼克刹米 D磺胺异噁唑2、下列哪项不是核黄疸的早期症状？ ( ) A反应差 B嗜睡 C吮吸反射减弱 D尖叫3、新生儿病理性黄疸时所采用的酶诱导剂： ( )A酚妥拉明、阿拉明 BATP：辅酶A C苯巴比妥、阿拉明 D苯巴比妥、尼克刹米（可拉明）4、新生儿胆红素脑病后遗症多见病后： ( )A1周 B2周 C2月 D半年谢谢! 未结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素红细胞破坏骨髓、肝组织骨髓、肝组织骨髓、肝组织骨髓、肝组织肝肝YZ蛋白结合＋白蛋白结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶胆汁肠道肠道肠道肠道正常菌群还原排出排出尿胆原2020％重吸收％重吸收％重吸收％重吸收胆红素代谢特点。