常见耳鼻喉科手术的麻醉特点.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见耳鼻喉科手术的麻醉特点,患儿 男,3,岁 家长发现患儿声音嘶哑，睡眠打鼾，呼吸困难,3+,月，加重,7,天急诊入院拟在支撑喉镜下行,“,喉乳头状瘤切除术,”,1.,引起小儿急性上呼吸道梗阻原因有那些,?,小儿喉乳头瘤疾病的特点,?,2.,针对该患儿该怎样做好术前访视？,3.,什么是喉梗阻？喉梗阻有什么症状？喉阻塞分级及处理？,4.,怎么做好该患儿麻醉前准备？你会选用术前用药吗,?,你会做基础麻醉,?,5,针对该患儿你会怎样建立有效的气道,?,怎样诱导？你会选择快速顺序诱导吗？你会选择清醒插管来建立气道吗？,6.,如果插管不能建立气道，你会采取怎样的措施维持通气？,7.,激光手术麻醉应注意的问题,?,8.,支撑喉镜的麻醉特点,?,9.,支撑喉镜手术中常见并发症,?,怎样预防处理,?,10.,术后需要带管吗？拔管的指征是什么？拔管后出现喉痉挛该怎样处理,?,1.,引起小儿急性上呼吸道梗阻原因有那些,?,小儿喉乳头瘤疾病的特点,?,细菌性气管炎、白喉、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、麻疹、,EB,病毒感染。

其他原因包括：热烧伤、异物吸入、血管神经性水肿声带麻痹、和悬雍垂炎疾病特点,传染 复发 种植 复杂,2.,针对该患儿该怎样做好术前访视？,外科疾病,手术本身,围术期潜在的危险因素,重点了解气道的通畅情况,交代麻醉风险：急性气道梗阻，窒息，缺氧,.,甚至有可能出现危及生命的紧急状况,.,紧急气管切开,3.,什么是喉梗阻？喉梗阻有什么症状？喉梗阻分级及处理？,喉梗阻（,laryngeal obstruction,）是喉部或邻近器官的病变使喉部气道变窄以致发生呼吸困难者其并非一独立的疾病，而是一组症候群由于喉梗阻可引起缺氧，如处理不及时可引起窒息，危及病人生命由于发病急、缓不同，喉梗阻分急性和慢性两类急性喉梗阻炎症，喉部异物，喉外伤，变态反应性或神经血管性水肿，双侧喉返神经麻痹慢性喉梗阻喉外伤后遗症,喉部良、恶性肿瘤手术后引起的瘢痕性增生,颈部病变的压迫,喉梗阻症状,吸气性呼吸困难,吸气性喉鸣,吸气性软组织凹陷,：由于吸气时胸腔内产生负压，使胸壁的软组织内陷而出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、上腹部等处的吸气性凹陷现象声音嘶哑,喉梗阻分级,一度,：,平静,时无症状，哭闹，,活动,时有轻度吸气性困难。

二度,：,安静,时有轻度吸气性呼吸困难，,活动,时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显三度,：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好四度,：呼吸极度困难由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡,4.,怎么做好该患儿麻醉前准备？,该患儿你会选用术前用药吗,?,为什么？,如要选用应该怎么用,?,你会选做基础麻醉,?,尽量保持患儿安静经鼻或经面罩给氧，接便携式脉搏氧监测,手术室内仪器设备的准备包括：合适的面罩和气管内导管，,2,号管芯（,gauges,）药物包括：七氟醚利多卡因、司可林、阿托品、氯胺酮，稀释好并贴上标签准备环甲膜穿刺包或气管切开包以防万一,5.,针对该患儿你会怎样建立有效的气道,?,怎样诱导？你会选择快速顺序诱导吗？你会选择清醒插管来建立气道吗？,如果插管不能建立气道，你会采取怎样的措施维持通气？,小儿喉乳头状瘤手术的麻醉，在未能控制气道之前，应慎用肌松药物。

宜选用慢速诱导保留患儿自主呼吸的麻醉方法，并作好气管切开等急救准备气管内插管的安全性和有效性存在一些争议在没有小儿重症监护设备和缺乏有经验人员的医院，气管切开也许是最安全的方法7.,如果插管不能建立气道，你会采取怎样的措施维持通气？,经皮穿刺气管切开术,按如下步骤进行：环甲膜穿刺先在环甲膜上定位，表面消毒，用利多卡因皮下注射，在环甲膜中线下份插入带针,16G,导管，针尖指向脚侧，针尾接注射器抽负压，注射器中留,1/2ml,盐水，穿刺过程中注射器中出现气泡，则证明针尖进入气管中，将导管经入口送入气管，根据接口的大小，将,3.0mm,或,3.5mm,气管导管接头插入导管,接,Ambu,呼吸囊或麻醉机管路在没有接口的情况下，直接将,6.5mm,或,7mm,气管导管接头插入,3ml,注射器接导管,高频通气也能够通过高压管道管来维持呼吸,保证呼吸动力学和氧饱和度8.,激光手术麻醉应注意的问题,?,气管导管的选择：抗激光导管,燃爆意外：,燃爆的原因：（,1,）高能激光束（,2,）存在易燃物（,3,）存在助燃气,预防燃爆,:,水隔离,控制吸入氧浓度,30%,使用最低功率激光，使用最短脉冲模式供氧选用最低吸入氧浓度至可能维持,spo,2,即可,燃爆时处理：,遵循四个,“,E,”,法则,1.,立即拔出气管导管，并与麻醉机呼吸回路分开（,Extract burning material,）,2.,关掉氧气，仅用空气通气（,Eliminate source of oxygen,）,3.,用盐水冲洗气道灼伤区，也有助于降低局部组织温度（,Extinguish remaining airway fire,）,4.,重建气道插管并评价气道损伤情况（,Evaluate airway damage,）,5.,静脉给予激素减轻气道水肿。

6.,必要时气管切开，控制通气9.,支撑喉镜的麻醉特点,?,刺激强、手术时间较短、术毕要求尽早清醒固定支撑喉镜可引起血流动力学改变支撑喉镜的固定应不影响气管导管的通畅麻醉的维持以全凭静脉麻醉为主,激光手术中严禁咳嗽和躁动，应使用肌松药制动禁用可燃性麻醉药加强监测，特别是脉搏血氧饱和度的监测降低固定支撑喉镜时的血流动力学的急剧波动麻醉要求术毕尽早苏醒术中知晓,警惕术后喉水肿和喉痉挛支撑喉镜常见并发症,燃爆意外,导管受压滑脱,咽 喉 损伤 水肿出血,眼部损伤,大气污染,喉痉挛支气管痉挛,心血管反应 心律失常,抗激光导管,.,隔水,O,2,30%,固定,操作轻柔激素运用,防护眼镜,隔离衣,忌浅麻醉 缺氧,清除分泌物,足够麻醉深度,-,受体阻滞药,10.,术后需要带管吗？,拔管的指征是什么？,拔管后出现喉痉挛该怎样处理,?,临床表现,吸气性呼吸困难,吸气性喉鸣,吸气性软组织凹陷 （三凹征）,分期三度,轻度喉痉挛：仅真声带发生痉挛性收缩，使声门变窄，随呼吸气流可发出高亢的喉鸣音中度喉痉挛：真假声带均发生痉挛性收缩，但声门并未完全关闭，因气流明显受阻而发出粗糙的喉鸣音重度喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声门紧闭，使呼吸道完全梗阻，因无气流通过反而无任何声音，病人很快呈发绀状态。

预防措施,易发因素,浅麻醉,刺激,缺氧,C02,蓄积,高反应性,1.,应避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作,并应避免缺氧和二氧化碳蓄积,.,2.,掌握拔管时机 拔管标准：,深麻醉下拔管？清醒后拔管？,拔管期处理：拔管前吸净导管内分泌物，动作轻柔，吸引时间不过,15,秒，气管内不必常规吸痰，拔管前用,100,纯氧膨肺应列为常规3.,拔管前,1,2min,，静注利多卡因,1,2mg/kg,可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率但是此时必须保证存在吞咽动作深麻醉拔管？,缺点 呼吸道梗阻,呼吸抑制,优点 刺激小,清醒拔管？,缺点 呛咳 刺激强,创面出血,优点 保护反射,无明显 呼吸道梗阻 和呼吸抑制,【,紧急处理,】,1.,面罩加压纯氧吸入,2.,轻提下颌可缓解轻度喉痉挛,3.,立即停止一切刺激和手术操作,4.,求救,5.,加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛常用的方法为,.,静脉注射诱导剂量的,20%,异丙酚或增加吸入麻醉药浓度,6.,暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小7.,对重度喉痉挛,紧急情况下可采用,l6,号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。

8.,小剂量的琥珀胆碱（,0.1mg/kg,），不仅可使喉痉挛得到迅速缓解，而且对自主呼吸的干扰轻琥珀胆碱,l.0,l.5mg/kg,静脉注射或,4.0mg/kg,肌肉注射9.,降低局部高反应状态,10.,你会选择再次气管插管吗？,。