食物中毒事故调查报告表.doc

食物中毒事故调查报告表食物中毒事故调查报告表中 毒 发 生 情 况食物中毒事故发生地点： 省 市 县（区） 村（镇、街道） 进食场所： 该场所属于：（1）集体食堂（2）饮食服务单位（3）食品摊贩（4）家庭（5）其它 同餐进食人数： 中毒人数： 入院就诊人数： 死亡人数 进食时间： 年 月 日 时 分 发病时间：首例病人： 月 日 时 分 末例病人： 月 日 时 分 潜伏期（小时）：最短： 最长： 中位数： 中毒症状（填写有该症状的人数）：恶心 呕吐 腹泻 腹痛 发热 其他症状（详述症状和人数）：中毒 食物1.动物性食品：肉与肉制品 □ 乳与乳制品 □ 蛋与蛋制品 □ 水产品 □ 其它： 2.植物性食品：谷类及制品 □ 豆类及制品 □ 植物油 □ 果蔬类 □ 其它： 3.其它食品： 4.不明 □ 5.该食物通过哪种方式确认？ 1.流行病学调查确认 □ 2.实验室化验确认 □责任 单位1.集体食堂 □ 3.食品摊贩 □ 5.食品加工厂 □ 7.其它 □ 2.饮食服务单位□ 4.家庭 □ 6.批发零售单位 □ 8.不明 中毒 发生 原因1.原料污染或变质 □ 5.误用有毒品种 □ 9.其它 2.加工不当 □ 6.加工人员污染 □ 10.不明 □ 3.生熟交叉污染 □ 7.食用方法不当 □ 4.熟食储存不当 □ 8.用具容器不洁 □有意 义的 采样 和检 验结 果样本来源及名称 检验份数 阳性份数 （结果和均值） ┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈ ┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈ ┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈ ┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈致病 因素微生物：1.沙门氏菌属 □ 5.肉毒梭菌 □ 9.链球菌 □2.变形杆菌 □ 6.葡萄球菌肠毒素 □ 10.霉菌毒素 □3.致病性大肠杆菌 □ 7.腊样芽胞杆菌 □ 11. 4.付溶血性弧菌 □ 8.椰毒假单胞菌酵米面亚种菌 □农药及 1.有机磷 □ 4.砷化物 □ 7.重金属 □ 化学物：2.有机汞 □ 5.亚硝酸盐 □ 8.甲醇 □3.有机氯 □ 6.棉酚 □ 9. 动植物：1.河豚鱼 □ 4.有毒贝类 □ 7.动物内脏 □2.高组胺鱼类 □ 5.毒蘑菇 □ 8.发芽马铃薯 □3.其它有毒鱼类 □ 6.四季豆 □ 9. 原因不明： □报告单位：（章） 地址： 邮编： 报告人： ： 报告时间： 年 月 日。