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最新护理病历书写规范 篇一：护理病历书写基本规范及要求 护理病历书写基本规范及要求 主 要 内 容 护理病历的定义？ 护理病历的重要作用 书写护理病历总原则 护理病历书写的基本要求 护理病历书写的基本规范 护理病历书写中的常见问题 一、护理病历的内涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观看和实施护理措施的原始记载 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等 （二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 从护理角度端详，这一规定包含4点含义 ▲病历中全部有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是关心判定法律责任的重要依据）体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以 确保患者得到全面的、持续性的护理 （二）考核，是医院管理不行缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作状况或赔偿作出决定的依据；供应实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学供应重要资料；是临床护理人员为服务对象供应护理的重要依据；记录患者及家属的看法及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人 （四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有准时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的简单性 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。

护士执行医嘱后具体记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等结果，此病人于灌肠后消失肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存查护理记录，护士操作没有问题这是护士爱护自我的正面例子 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规范》2021年版回顾 《病历书写基本规范》2021年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知：1、2021年1月22日发布；2、2021年3月1日起实施；3、共5章38条 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）符合临床基本的诊疗护理常规和规范有利于爱护医患双方合法权益，削减医疗纠纷 2、有利于客观、真实、精准、准时、完整地记录患者病情的动态改变，促进护理质量提高，为教学、科研供应牢靠的客观资料依据病人的现状，供应最新、最完整、最少重复的资料，记录全部对病人病情有意义的观看资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应依据病情改变准时记录） 3、融科学性、规范性、创新性、有用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术进展水平。

规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生 四、护理病历书写的基本要求 依据卫生部2021年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际状况，修定护理病历相关要求，供护士参照用法 （一）护理文书书写应当客观、真实、精准、准时、完整、规范，内容短小精悍，重点突出，表述准确，不主观臆断 （二）护理文书应当用法红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以用法蓝或黑色油水的圆珠笔护理文书书写要求文字工整，字迹清楚，表述精准，语句通顺，标点正确书写过程中消失错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹 (三)护理文书书写应当正确用法中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用法外文护理文书书写一律用法阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录如：2021-04-08 07:00 (四)护理文书应当根据规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士批阅、修改并签名。

如：张XX/王XX，进修护士由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写护理文书 (五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨 (六)因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记记录时间写补记的实际时间（具体到分钟） (七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录对收入急诊观看室的患者，应当书写留观期间的观看记录 (八)住院手术病人应有手术护理记录单 (九)护理记录书写主要内容必需与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相全都，页码用阿拉伯数字表示 (十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求 五、护理病历书写的基本规范 （一）体温单 1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏楣栏、一般项目栏、特别项目栏均用法蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特别说明外，均用法阿拉伯数字表述，不书写计量单位 2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均用法正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等 4、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日（如：2021－03－26）每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期 5、住院天数：自入院当日开头计数，直至出院 6、手术后天数：自手术次日开头计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表其次次手术后3天若在第一次手术后10日后行其次次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推 7、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，竖破折号占两个小格， 转入时间由转入科室填写，如“转入××科二十时三非常”死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述 8、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。

9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区 10、特别项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观看和记录的内容 11、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示 12、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连 13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格） 14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连 15、体温测量频次： ①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温 ②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定） ③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温 ④一般患者无发热者每日测量1次 16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏 18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示， 篇二：最新版病历书写规范 第七章 护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、 护理记录单等护理病历书写应遵循以下原则 1.符合第一章“病历书写的基本规章和要求” 2.书写内容应当客观、真实、精准、准时、完整、规范 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避开重复和冲突 4.护理文件均可采纳表格式 5.用法电子病历应按电子病历规范要求 第一节 体 温 单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关状况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等其书写要求如下： 1.用法蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均用法阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2021-01-01）每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期 3.用法蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天为止若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表其次次手术后3天 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟转入时间由接收科室填写，如“转入 二十时三非常”；‘死亡时间应当以“死亡 x时x分” 的方式表述 5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00~14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9~38℃者，每日测量4次；体温在37.9~37.5。