2021年单肺通气技术.docx

精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -学习资料收集于网络,仅供参考单肺通气技术中山高校肿瘤防治中心麻醉科 许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生娴熟把握单肺麻醉（ One lung anesthesia ）的操作和治理,特别为对于 伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者； 现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管. 单腔支气管导管及支气管填塞管；这里主要争辩单肺通气的适应证及单肺通气操作与治理；一.单肺通气的目的与适应证一般来讲,单肺通气的目的主要有：1.双肺隔离作用（确定适应证）双肺隔离 可以防止一侧肺的分泌物. 感染源.血液或肿物进入另一侧肺内, 达到爱惜健肺的目的；这种情形多见于患有肺脓肿（经常为结核性的） ,或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者；支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可把握支气管内出血的扩散；2.双肺独立通气（确定适应证）对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘, 支气管破裂, 单侧肺大泡或双肺顺应性不同等,单肺通气可把握通气分布；对那些伴有支气管破裂,支气管胸膜瘘的患者,假如病变肺没有被隔离,自主呼吸往往无效,从而导致低通气量；那些肺大泡患者或未引流气胸患者,由于存在空腔,致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摇摆,这种情形连续存在将会削减回心血量,最终循环衰竭；应当留意 . 伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者,在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中,这些患者为支气管内插管单肺麻醉的确定适应证；3.支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗；每次肺泡灌洗,都需要爱惜另一侧肺；4.使术侧肺萎陷肺手术.胸腔镜手术.食管手术.需要术侧肺痿陷,便于外科手术操作；胸腔镜手术特别需要单肺麻醉；它能供应了一个清晰的术野,缩短手术时间,削减不必要的组织损耗, 但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只为为了诊断或治疗胸膜疾病的患者, 不愿定需要单肺麻醉；单肺麻醉适应证分为确定适应证和相对适应证； 对每一个患者来讲, 在准备为否行单肺通气前必需考虑患者因素和麻醉医生的技术因素,表 1 描述了单肺通气的适应证和禁忌证；表 1. 描述了单肺通气的适应证和禁忌证适 应 证 禁 忌 证学习资料主动脉弓和降主动脉手术支气管胸膜瘘 大气道堵塞肺脓肿 困难插管支气管内出血第 1 页,共 12 页 - - - - - - - - - -低年资麻醉医生精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -学习资料收集于网络,仅供参考二.单肺通气的器械要求实现单肺通气,需要选用双腔支气管导管.支气管填塞管（与一般气管导管并用） .单腔支气管导管或 Univent 管；1 双腔支气管导管双腔支气管导管的优点为显而易见的,它很便利的实现任一侧肺通气,或从单肺转为双肺通气,易于同时吸引任一侧肺的分泌物,定期向非通气侧肺吹入氧气；然而,双腔镜的外径比支气管填塞管以及单腔支气管导管外径大,对于气管主支气管存在解剖上的变异时,就较难定位；双腔管的两个腔道扁而狭窄, 增加自主呼吸时的气道阻力而需要通过正压通气来克服, 手术终止而自主呼吸未复原时,可改插单腔气管导管,削减病人自主呼吸复原时的气道阻力；双腔管的规格：双腔管型号视生产厂不同而异；成人一般有 35-41 french gange〔FG〕. 男性一般用 37-39F ,女性一般用 35-37F , 41F 为针对特别体形的病人选用；2 支气管填塞管支气管填塞管为一条空心管,通过该空心管可进行高频喷射通气,或吹入氧气,或进行吸引；支气管填塞导管有别于 Univent 支气管填塞系统, 它可以和多种单腔气管导管 （包括各型号的一般气管导管和金属支架导管）协作使用； RSCH生产的支气管填塞管长 170 cm,外径 2mm（ 6F）,气囊部直径 ,可通过管道为 Φ 以上的纤支镜,或通过 密封口的与麻醉回路相连的直 角接头；有 3 ml 或 5 ml 两种规格的气囊,气囊属高张低容式,使用时需将气囊爱惜套移除；气囊附着于导管的末端（呈黄色） ,近端为塑料接头,有单接头与双接头 2 种,其中一个接头与气囊连通,另一个接头 〔 注射或吸引 〕 可以注药或通入氧气,但吸引成效相当差（图 1）；学习资料第 2 页,共 12 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -学习资料收集于网络,仅供参考填塞气囊（黄色）注气端（与气囊相通）注射端（通向导管远端开口）图 1 R SCH生产的支气管填塞导管使用支气管填塞导管的一个不利之处为气囊不易长期固定,机械通气期间,易滑出到气管内；另外,肺手术术中易形成填塞气囊下血块, 堵塞下一级支气管, 而填塞气囊上方简洁积聚分泌物； 因此,应用支气管填塞导管,应留意几个问题：①术前使用足量的阿托品；②填塞气囊不能涂石蜡油；③放气囊时用纤支镜吸痰；④气管导管斜面不要正对填塞气囊,否就通气气压易导致气囊移位；3 单腔支气管导管左单腔支气管导管有用性较强, 导管的弧度与咽喉和左主支气管的弧度较为一样 . 插管简洁成功；右单腔支气管导管比左单腔支气管导管多了一个上叶通气小孔；单腔支气管导管的大小为以内径 〔 毫米 mm 来〕运算,其外径比与其相当的气管导管略大一点；单腔支气管导管进入支气管恰当位置后,马上对气管套囊充气,而支气管套囊暂时不用充气,支气管与导管套囊之间存在的间隙使双肺均可得到通气； 当需要单肺通气时, 对支气管套囊充气及对气管套囊放气,使无通气侧肺发生萎陷；也有人建议 2 个套囊都充气,无通气侧肺残留的空气吸取后肺 发生萎陷,这样可以削减胃内容物误吸的危险；使用单腔支气管导管的缺点如下：① 非插管侧肺的通气量太小；② 非插管侧肺萎陷和重新膨胀速度较慢；③ 吸引管不能进入无通气侧肺；单腔支气管导管与单腔气管导管的区分见表 2；表2 单腔支气管导管与单腔气管导管比较 ：学习资料单腔支气管导管 单腔气管导管第 3 页,共 12 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -学习资料收集于网络,仅供参考4 Univent 支气管填塞导管Univent 支气管填塞导管（图 2）为另一种用于单肺通气的导管,它由一根气管导管和附于其上的支气管填塞管组成；填塞气囊充气管填塞管近端 〔末端 〕主气囊充气管主气囊填塞管气囊填塞管远端Univent 管远端主腔图 2 Univent 支气管填塞导管示意图这为一种带有一条小腔道的硅胶气管导管, 通过导管上的小腔道可以灵敏的把握支气管填塞管的进出及定位于左或右主支气管,如结合使用纤维支气管镜,对填塞管的定位就变得特别简洁,使用这种联合导管单肺通气时,气道阻力也会较低；学习资料第 4 页,共 12 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -学习资料收集于网络,仅供参考三.双腔管定位1． 左.右侧双腔支气管导管的选择一般来说, 依据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全, 由于这样能更好地防止误吸和分泌物的污染；虽然下肺叶切除手术可以行同侧（患侧）肺插管,但为在开胸之前不能确定患者为否需要扩大切除范畴甚至全肺切除,这样会使患侧的支气管插管情形变得被动；肿瘤 .感染 .炎症引起支气管狭窄或扭曲等病理情形均会影响左.右导管及其大小的选择；有时解剖变异如先天性支气管狭窄.支气管成角过大. 左右侧支气管上叶支气管开口过短也会影响导管的选择； 我们经常发觉有些患者右 上叶支气管开口太靠近隆突甚至有个别开口于隆突以上,这些解剖变异可在 X 射线胸片. CT 片或在术前纤维支气管镜检查时发觉；假如麻醉医生不依据 X 射线胸片等检查而任凭选择任一侧支气管导管,那将带来更多的盲目性；许多麻醉医生表示更宠爱使用左侧支气管导管, 由于左侧支气管导管比右侧更简洁固定且不易堵塞上叶支气管开口,亦可以躲开右上叶支气管开口变异多的情形；2 导管大小的选择一般来讲, 尽可能选用较大的导管, 这样可减小气道压力, 减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率； 成年男性一般使用中大号 （ F37 或 F39）的双腔导管, 身材矮小的男性和一般身高女性需要中号 （ F37）双腔导管或小号（ F35）双腔导管；3 使用纤支镜的时机当导管送入预定位置后,使用纤支镜可以订正各种定位不良的情形；但假如存在肺实性疾病,严肃气胸,导管移位等情形,低氧及通气不良照旧不能解决,纤支镜使用也涉及到费用,花时间预备以及用后清洗消毒等问题,因此临床实际操作举荐如下做法：1. 除左上肺叶切除或左支气管病变外一律接受左双腔支气管导管插管；2. 用临床方法确定导管位置；3. 临床方法定位失败,就接受纤支镜定位；4. 全部右双腔支气管插管,都需要纤支镜定位；4 纤支镜对导管初始位位置的修正 １．左双腔管第一从气管腔（右侧腔）进行检查 将纤支镜送入气管腔（图 3～ 4）,通过气管侧开口直视导管情形,理想的位置应当为导管的气管开口端在隆突上 1 ～ 2 cm,支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方（图 3）；假如从气管开口端未窥见隆突,有 3 种可能性：（1） 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）（2） 支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）学习资料第 5 页,共 12 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -学习资料收集于网络,仅供参考（3） 第三种情形为左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管左双腔支气管导管插管图 4 纤 维 支 气 管 镜 示 气 管 隆 突纤支镜穿出右侧腔远端开口,即可看到隆突图 3 纤支镜在左双腔管的右侧腔（气管侧）进行检查时的视野 （正确位置）从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查 纤支镜越出左侧管腔开口,应当看到其次隆突 . 从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约 2 cm,假如大于 2 cm,支气管套囊上缘有可能高出隆突,从而影响右主支气管的通气；另外,左侧腔过浅。