病案管理制度_2.doc

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟病案管理制度 一、病理归档制度 出院病历应在病人出院后3个工作日内，书写规范完整，由科主任审阅签名后，送病案室归档 二、病历复印制度 1、入院宣教时告知患者，出院10个工作日后携带出院发票及相关证件到病案室复印病历资料 2、病历未归档不得复印（运行病历不得复印） 3、严禁将病历交给患者或家属到病案室或他处复印 4、需急转院等特殊情况，应及时完善病历归档后方可复印 5、省外病人需要邮寄病历复印件者，出院时到病案室办理相关手续，病案室负责邮寄 6、医院病案室受理下列人员和机构复印病历资料的申请⑴、患者本人或其代理人；⑵、死亡患者近亲属或其代理人；⑶、保险机构；⑷、公安、司法机关 7、申请人应该按照下列要求提供有关证明材料 ⑴、申请人为患者本人的，应当提高其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；新农合患者须同时提供“合作医疗申请单”及“住院押金条” ⑵、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

⑶、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近金属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料 ⑷、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外） ⑸、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当提供公安、司法机关出具的采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经主管院长、质控科长审核同意签字方可复印 7、以上条件的申请人，在下列情况下可以复印：⑴、患者在本医疗机构诊疗活动终结者；⑵、患者死亡的；⑶、发生医疗事故争议时； ⑷、省级以上行政部门规定的其他情形； 8、可以复印的病历内容： ⑴、病案首页；⑵、入院记录；⑶、住院证；⑷、化验单（检验报告）；⑸、医学影像检查资料；⑹、病理报告；⑺、医嘱单；⑻、体温单；⑼、特殊检查同意书、手术同意书；⑽、手术及麻醉记录单；⑾、出院记录；⑿门（急）诊病历。

9、发生医疗事故争议时，医务科、质控科负责人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等封存病历由病案室专（兼）职人员保管封存的病历可以是复印件 10、病案室建立《病历复印登记本》、《医保病案首页复印登记本》、《病历复印邮寄登记本》，认真登记相关资料，根据患者需要，复印核对无误后加盖“病历复印章”方可有效申请人充分查对病历复印件，无误后签字留档 11、医院复印或者复制病历资料，可以按照卫生部及相关物件部门核准标准予以收费 12、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制 三、病案借阅制度 1、病案室建立《病案借阅登记本》，对借出的并按要详细登记并勤于检查，防止病案泄密或流失每月催还逾期病案一次 2、病案原则上不得借出病案室，凡必须借出的病案（如病人再次入院、教学示教、死亡病案讨论、病案质量评审等）一律要由借阅者亲自到病案室办理节约手续，使用后按期归还 3、本院医务人员借阅病案需亲自办理借阅登记手续，不得由他人代借护士借阅病案需由护士长签字。

本院非医务人员借阅病案需经质控科长批准 4、本院医务人员所需医疗、教学、科研用病案，须经科主任签字同意后，由病案室统一安排提调，每人累计病案不应超过10份 5、借阅者必须爱护病历，妥善保管，不得自行拆卸、涂改、添页、更换、损坏、遗失，不能转借他人使用 6、病案借阅的时间期限： 单份病案的借阅时间不超过一周；科研和教学用病案时间最长不超过二周有特殊情况需延长借阅时间者，须在借阅期满之前到病案室办理续借手续 借阅者在接到病案室的病案催还通知后，应及时主动到病案室归还病案逾期既不还、也不办理续借手续者，将暂停其借阅权 7、院外单位一律不能借阅住院病案遇特殊情况，应持单位介绍信经主管院长及质控科长批准后方可在病案室查阅或摘录病案 质控科二〇一二年四月二十四日 病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度 1、病案回收登记制度 （1）凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。

出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借 （2）出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充 （3）回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名 （4）当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册 （5）及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充 （6）建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失 2、分类、编目及首页输入工作制度 （1）及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等要以国际疾病分类（icd一10）方法进行编目工作在编目时，要参阅病程记录中有关内容。

（2）对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按icd—9一cm3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准 （3）为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加 （4）认真准确地做好各类医师编号工作主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作 （5）首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案 （6）每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误 3、病历归档借阅工作制度 （1）凡是住院病历一律由病案室长期统一保管一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下： 1.病历首页； 2.住院病人费用分类汇总报表： 3.出院诊断书： 4.出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）； 5.住院病历或入院记录（顺序，下同）； 6.专科病历： 7.病程记录（包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等）。

注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录（手术后日常病程记录）； 8.特殊诊疗记录单（a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等）按时间顺序排列）； 9.会诊申请单； 10.责任制护理病历； 11.临床护理记录单（顺序）： 12.各种物理检查报告单； 13.常规化验报告单： 14.特殊检查报告单（病理活检等）： 15.其它责任性文件（入院知情书、手术知情同意书等）； 16.医嘱单（顺序）先为长期医嘱单、后为临时医嘱单）： 17.体温单（顺序）： 18.住院病历质量评定表： 19.门诊病历或急诊病历； 20.以前住院病历按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填经上级医师审核签名后送病案室存档 （2）住院病案不能从病房或住院处拿走归档后的病案不能随意外借 （3）二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。

（4）死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借 （5）凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私 （6）凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案 （7）病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记 （8）病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员 （9）病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间 1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作 2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历 3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。

应及时发现、记录存在问题，并及时整改 4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控 （1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名 （2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 （3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明 （4）、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录 （5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据。